JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
WYPEŁNIJ I PRZEŚLIJ DANE KONIECZNE DO ZAŁOŻENIA KARTY ZABIEGOWEJ
!!! MUSISZ TO WYPEŁNIĆ I PRZESŁAĆ CO NAJMNIEJ NA 24 GODZINY PRZED UMÓWIONYM ZABIEGIEM !!!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nr telefonu komórkowego
Your answer
Podaj rodzaj zabiegu na jaki się wstępnie umówiłeś (zaznacz jeden)
*
Zabieg w obrębie podniebienia ("chrapanie/bezdech")
Usunięcie polipów z nosa
Przerost małżowin nosowych - kriochirurgia (np. w uzależnieniu od kropli, itp.)
Zabieg w obrębie migdałków podniebiennych (mrożenie/fala radiowa/laser)
Krwawienia z nosa - zamykanie naczynek
Torbiel zatoki szczękowej
Ślinianka
Other:
Na jaki dzień umówiłeś się na zabieg ?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Na jaką godzinę się umówiłeś
*
Time
:
AM
PM
Nazwisko
*
Your answer
Imię
*
Your answer
PESEL (jeśli nie ma wpisz "BRAK")
*
Your answer
Data urodzenia (tylko jeśli nie masz nr PESEL)
MM
/
DD
/
YYYY
NIP (tylko jeśli będziesz chciał fakturę)
Your answer
Adres (kraj)
*
Polska
Other:
Nr paszportu (tylko jeśli nie jesteś obywatelem Polski i nie masz nr PESEL)
Your answer
Adres (KOD POCZTOWY)
*
Your answer
Adres (miejscowość)
*
Your answer
Ulica (lub ponownie nazwa miejscowości jeśli nie ma ulicy)
*
Your answer
Nr domu
*
Your answer
Nr mieszkania
Your answer
Miasto wojewódzkie w którym leży twoja miejscowość
*
01 WROCŁAW
02 BYDGOSZCZ
03 LUBLIN
04 ZIELONA GÓRA
05 ŁÓDŹ
06 KRAKÓW
07 WARSZAWA
08 OPOLE
09 RZESZÓW
10 BIAŁYSTOK
11 GDAŃSK
12 KATOWICE
13 KIELCE
14 OLSZTYN
15 POZNAŃ
16 SZCZECIN
INNY KRAJ (NIE DOTYCZY)
Czy miałeś już u nas jakiś zabieg ?
*
TAK
NIE
Waga (kg)
*
Your answer
Wzrost (cm)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report
