BULLETIN D'INSCRIPTION
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NOM *
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Prénom *
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Date de naissance *
JJ/MM/AAAA
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Sexe *
N° de téléphone portable *
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Adresse *
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Code postal *
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Ville *
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Pays *
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Personne à prévenir en cas d'accident *
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N° de téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident *
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Affiliation *
Pour les non licenciés, fournir un certificat médical d'aptitude avec votre règlement
N° de votre licence si FFCT
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Dénomination de votre club cycliste
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Formule d'inscription *
Le Pack Saintonge inclut : les frais d'inscription + hébergement en 1/2 pension + le port du bagage
Si choix Pack Saintonge
Nom et Prénom de la personne avec qui vous souhaitez partager l'hébergement
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Taille T-Shirt *
Offert aux inscrits
Hébergement avant et après la randonnée *
Hébergement au Campus Atlantica à Artigues-près-Bordeaux avec petit déjeuner
Demande particulière
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Acceptation du règlement de la randonnée *
Required
L'inscription sera définitive à réception du règlement
- par chèque à l'ordre de STADE BORDELAIS CYCLO
Correspondance à adresser au siège de la section :
STADE BORDELAIS CYCLO, 30 rue Virgina, 33200 BORDEAUX
ou
- par virement IBAN : FR76 3000 3043 0200 0500 5415 264
BIC-ADRESSE SWIFT : SOGEFRPP
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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