ZST PRE-STAGE87申し込みフォーム
2019年12月1日(日)に開催される「ZST PRE-STAGE87」の申し込みを受け付けます
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出場誓約事項への同意
①大会のコンセプトを理解し、また定められたルールに則り、正々堂々とアグレッシブに闘う事を誓います。
②感染症もしくは頭部障害など、試合をするにあたり、支障のある症状が無い事を誓います。
③大会中の事故、負傷、後遺症、死亡等に関し、主催者及び関係者に一切の責任、異議申し立てをしない事を誓います。
④この参加申込書に、一切の虚偽記入が無い事を誓います。
⑤本大会に関するあらゆる権利が、全て主催者に帰属する事を了承します。
⑥大会当日までの健康管理をはかり、万が一欠場の場合は、主催者への早めの連絡と代替選手を選考する事を誓います。
⑦私とセコンドは、試合における、大会主催者・審判団の勝敗等に関する裁定に対し、一切の異義申し立てを行わないことを誓います。
⑧私とセコンドは、主催者・審判団・対戦相手らに対し、不快な発言・態度等をすることなく、一切の迷惑を掛けない事を誓います。
⑨私とセコンドは、主催者・審判団による、注意・指導・退場等の指示があった場合、異議を申し立てることなく必ず従うことを誓います。
⑩私とセコンドは、必ず同伴入場・受付を行い、またセコンド以外が場内に入れない事を、自らの関係者へ責任を持って伝えます。
⑪本申込書への記載漏れ、虚偽申請があった際には選考対象とならないことを理解しています。
出場誓約事項へ同意しますか? *
氏名(漢字) *
氏名(カタカナ) *
住所(郵便番号) *
住所(都道府県) *
住所(市区町村) *
住所(以下) *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
職業 *
(18歳未満の方)保護者の氏名
身長 *
体重 *
血液型 *
連絡先電話番号 *
複数試合を希望されますか? *
プロ希望ですか? *
プロ希望の方にお聞きします。今後SWAT!(ZST)に出場を希望しますか?
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所属ジム *
所属ジム代表者名 *
所属の無い方は現在の主な練習場所
ジム代表者の連絡先(電話番号) *
参加ルール *
GTタッグ希望の方はパートナーの氏名、自身の希望体重を記載ください
参加階級 *
格闘技歴・スポーツ歴(詳細に) *
主な戦績(初出場の場合は初出場と記載)※未記入の場合は選考外となります *
参加費のお支払い
参加費は一律4,500円となります。
(別途スポーツ安全保険への加入をご希望される方は1,850円加算されます。保障内容については以下のURLからご確認いただけます。http://www.sportsanzen.org/hoken/ ※主催団体を通じての契約となります。)
参加費およびスポーツ保険料はお申込みから一週間後に、以下の口座へお振込みください。

【振込口座】
三菱東京UFJ銀行 新宿中央支店 普通 5129623
口座名義 カ)ゼストインターナショナル

※お振込名義は、申込者にてお願いいたします。お支払が確認できない場合は参加申し込みを受け付けかねる場合がございます。
※振込手数料はお支払人にてご負担をお願いいたします。
※なお、申込状況により試合が組まれなかった際にはに返金いたします。下記にてご登録いただく【返金用のお振込口座】に返金いたします。返金予定日は7月16日(月)以降となります。

【お支払金額】
4,500円 (スポーツ安全保険加入なし)
6,350円 (スポーツ安全保険加入あり) 

(お支払に関するお問い合わせ)shimazu@zst.jp  担当:島津
スポーツ安全保険に加入しますか?
Clear selection
返金先の銀行口座(金融機関、支店、口座番号、口座名義) *
ありがとうございました
送信いただければ、参加申込は完了となります。おつかれさまでした。
出場の可否については、おって担当者よりご連絡させていただきますので、いましはらくお待ちください。
何かご不明な点がございましたら、下記のお問い合わせ窓口よりお気軽にご相談ください。
なお、大会関連の情報はZSTオフィシャルサイトhttp://zst.jp/ のほか、公式twitter・Facebookで発信しますので、ぜひチェックをお願いいたします!

(お問い合わせ)

【メール】shimazu@zst.jp

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