Registration Form (Active)
Email address *
First Name / სახელი: *
Your answer
Last Name / გვარი: *
Your answer
Gender / სქესი: *
Date Of Birthday / დაბადების თარიღი: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationality / მოქალაქეობა: *
Your answer
Passport Number , ID Number / პასპორტის ნომერი / ID ნომერი: *
Your answer
phone N./ ტელეფონი ნ. *
Your answer
Country of residence/ საცხოვრებელი: *
Your answer
City / ქალაქი: *
Your answer
Current Address / ამჟამინდელი საცხოვრებელი ადგილი: *
Your answer
Are you a medical students / ხარ სამედიცინო სტუდენტი: *
Affiliated Organization/University წარმომადგენელი ორგანიზაცია/უნივერსიტეტი : *
Your answer
Course of study / სასწავლოკურსი: *
How you have come to know about the conference / საიდან გაიგეთ კონფერენციის შესახებ: *
Will you attend the opening ceremony / დაესწრებით თუ არა კონფერენციის გახსნას : *
Will you attend the keynote lectures / დაესწრებით თუ არა ლეტორების პრეზენტაციას: *
supervisor's name(s) / ზედამხედველობის სახელი(ები): *
Your answer
supervisor's e_mail and phone N./ ზედამხედელის მაილი და ტელეფონის ნომერი. *
Your answer
Title of your presentation / პრეზენტაციის სათაური: *
Your answer
Authors Name:
Your answer
Abstract / აბსტრაქტი: *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Tbilisi Medical Academy. Report Abuse - Terms of Service