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陰性証明書お申し込みフォーム ・Negative Certificate of COVID-19 for travel /chứng chỉ tiêu cực
陰性証明書のお申し込みフォームです。
こちらはSetolabo衛生検査所で検査を受けた方のみお申し込みができます。
海外渡航証明書をご希望の方は、そのまま記載されますので、必ず確認を何度もお願いします。
また、お申し込みは1名ごとにお願いいたします。
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Negative Certificate of COVID-19 for travel
Please fill in the form in order to get your negative certificate.
If you do not fill in the from, you cannot get negative certificate.
Please apply it each by each.
阴性证明书申请表
阴性证明书申请网页
这里是Setolabo卫生所检查受理shenqing
お名前/ Name
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vui lòng nhập giống với tên trong hộ chiếu
Your answer
(海外渡航証明書ご希望の方のみ)ローマ字で記載ください。PLEASE write your name in an Alphabet
海外渡航陰性証明書をご希望の方は「ローマ字で記入ください」。PLEASE write your name in an Alphabet
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生年月日(Birthday) 出生年月日 / ngày sinh nhật
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MM
/
DD
/
YYYY
Androidの方は生年月日は下記を参考にして入力してください。If you use Android cellphone, please look at this picture. / nếu bạn sử dụng điện thoại di động android, vui lòng nhấn vào năm
性別 Sex
*
男性 Male ( Nam)
女性 Female ( Nữ)
Other:
検査番号 Sumple number 体检号码 / Số mẫu
*
検査より先にお申し込みはできません。先にお申し込みいただいた場合は、自動キャンセル扱いといたします。再度、検査後にお申し込みください。Please apply your negative certificate AFTER PCR test. If you apply BRFORE, your negative certificate is cancelled automatically.
Your answer
検体採取日 EXAM DAY 检体采集日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
検体採取時間 EXAM time 检体采集時間
こちらは記載が必要な方「のみ」ご入力をお願いします。If you need "exam time" addtion to exam day, please fill it in this form.
Time
:
AM
PM
陰性証明書種類 TYPE 阴性证明书种类
*
証明書の種類をお選びください。陰性証明書の種類は、ご自身で使用目的を必ずご確認をいただいた上でお申し込みをお願いいたします。
¥13200 海外渡航用陰性証明書 Negative certification of COVID-19 (when you go abroad)乘机阴性证明书
¥3300 一般簡易陰性証明書 Negative certification of COVID-19 一般阴性证明书
渡航先(Which country do you go?)乘坐航班
海外渡航陰性証明書の方のみ記載ください
Your answer
パスポートナンバー passport number护照号码
海外渡航陰性証明書の方のみ記載ください
Your answer
決済方法/How to pay/ 支付方式
*
現金でのお支払いは名古屋・広島・神戸・香川サテライトのみとなります。岡山サテライトをご希望の場合は必ずPaypalにてお支払いください。Payment by cash isONLU available at Nagoya, Hiroshima,Kobe, and Kagawa PCR place.
現金/CASH
Paypal
Paypal決済の取引ID(例;取引ID: 0K4736508W798433K) Paypal payment ID PayPal支付须填写PayPal支付编号)
現金支払いの場合は入力は費用です。/ Please skip this question if you pay by cash.
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お受け取りor郵送 how do you get it 说明书领取方式,选择就近地点或邮寄 *
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名古屋サテライトで受け取り(recieve in Nagoya )
神戸サテライトで受け取り(recieve in Kobe )
広島サテライトで受け取り(recieve in Hiroshima )
香川サテライトで受け取り(recieve in Kagawa )
岡山サテライトで受け取り(recieve in Okayama )
高知県PCR検査センターで受け取り(recieve in Kochi )
徳島県PCR検査センターで受け取り(recieve in tokusima)
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