Выписка из амбулаторной карты
Для получения выписки из амбулаторной карты заполните следующую форму (поля помеченные * являются обязательными):
Email address *
Ваше ФИО *
Your answer
Дата рождения (д.м.г.) *
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес прописки *
Your answer
Адрес места проживания *
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
Серия и номер паспорта *
Your answer
Идентификационный номер *
Your answer
Орган выдавший паспорт и дата выдачи (д.м.г.) *
Your answer
Укажите медицинское учреждение в котором Вы хотите забрать выписку *
Your answer
Дополнительная информация
Your answer
Я согласен с вашими правилами и условиями *
Required
Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности.
Для получения выписки необходимо обратиться по месту медицинского обслуживания.
Выписка из медицинских документов выдается на основании паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина в течение 5 дней со дня обращения гражданина, согласно Перечню административных процедур, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлениям граждан, утвержденному Указом Президента Республики Беларусь от 26 апреля 2010 г. № 200.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.