JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำร้องแจ้งการขอรับบริการทางออนไลน์
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
วัน/เดือน/ปี ที่ยืนคำร้อง
*
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ - สกุล
*
เช่น นายณเดช ตัวอย่าง
Your answer
หมายเลขบัตรประชาชน
*
เช่น 1-1235-12345-67-9
Your answer
อายุ
*
Your answer
บ้านเลขที่
*
Your answer
หมู่ที่
*
Choose
หมู่ที่ 1 บ้านหนองทุ่ม
หมู่ที่ 2 บ้านบึงเค็ง
หมู่ที่ 3 บ้านเหล่าสวนกล้วย
หมู่ที่ 4 บ้านดงตอกแป้น
หมู่ที่ 5 บ้านโคกก่อง
หมู่ที่ 6 บ้านหนองจิก
หมู่ที่ 7 บ้านกุดสิม
หมู่ที่ 8 บ้านเหล่า
หมู่ที่ 9 บ้านท่าแคนงาม
หมู่ที่ 10 บ้านมงคลพัฒนา
หมู่ที่ 11 บ้านปิยะชน
หมู่ที่ 12 บ้านหนองทุ่มใต้
หมู่ที่ 13 บ้านกุดสิมเหนือ
หมายเลขโทรศัพท์(เพื่อสอบถามเพิ่มเติมหรือแจ้งผลการดำเนินการ) *
*
Your answer
แจ้งเรื่องที่ต้องการให้บริการ
*
การขอน้ำอุปโภค บริโภค
การซ่อมระบบประปา หรือแจ้งน้ำไม่ไหล
การซ่อมระบบไฟฟ้าส่องสว่าง
การตัดแต่งกิ่งไม้แนวสายไฟฟ้า
Other:
Required
สถานที่ขอรับบริการ
*
เช่น บริเวณศาลาประชาคมหมู่บ้านหมู่ที่ 7 หรือ ซอย
Your answer
ดำเนินการในวันที่
*
MM
/
DD
/
YYYY
วัตถุประสงค์ของการดำเนินการ
*
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy