2026 陽明山百年石屋夏令營｜報名表單

這不是一般的夏令營。

這是在台北市政府公告歷史建築「巫雲山莊」。在陽明山火山安山岩砌成的百年三合院裡，
由在地青農及瓦拉米生態探索工作室專業環境教育老師親自帶領的食農冒險。

五天。十五個孩子。每日親手完成山居生活作品。

這是距離台北市中心30分鐘。
離都市最近的山村，離土地最近的教室。

2026 在陽明山百年石屋中的夏令營，
👇 往下填寫，為孩子保留這個夏天的位置。 
  每梯僅 15 個名額，額滿即關閉表單。

📍 地點：陽明山巫雲山莊（台北市公告歷史建築）
📅 第一梯：2026/7/6（日）– 7/10（四）
📅 第二梯：2026/7/20（日）– 7/24（四）
🕐 每日 08:30–17:00（不過夜）
👦 對象：升小三～升小六
👥 每梯限 15 人｜師生比 1:4

💰 費用（含課程、午餐、材料、保險、手作作品）：
原價 NT$ 15,800（5月1日起）
超早鳥 NT$ 14,200（3月底前期間限定！）
早鳥九折 NT$ 14,800（4月1日～4月30日）
　
如有任何問題，歡迎 LINE 私訊我們 👉 【LINE 官方帳號連結】
或來信 👉 【email：tableandland@gmail.com 】

主辦單位：草山好土氣工作室 × 瓦拉米生態探索工作室
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梯次選擇
請選擇報名梯次 *
Required
若您的第一志願已額滿，是否願意候補另一梯次？ *
孩子基本資料
孩子姓名 *
孩子想要被稱呼的小名？
孩子性別 *
孩子出生年月日 *
用來確認年齡是否符合報名資格
MM
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DD
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YYYY
就讀學校 *
2026 年 9 月升上幾年級？ *
孩子的身分證字號 *
投保公共意外責任險及旅行平安險使用，我們將嚴格保密您的個人資料。
健康與飲食
⚠️ 本營隊全程在陽明山戶外環境進行，包含刀具使用、火源操作、竹林與山徑活動。以下資訊攸關孩子安全，請務必如實填寫。
孩子是否有特殊疾病或健康狀況？ *
無則填「無」。例：氣喘、癲癇、蠶豆症、心臟疾病、過動症、自閉症等
孩子目前是否有固定服用的藥物？ *
無則填「無」。若有請註明藥名與服用頻率，營隊期間是否需要協助提醒用藥。
孩子是否曾被蜂螫？是否對蜂毒過敏？ *
⚠️ 若曾有嚴重過敏反應（如呼吸困難、全身腫脹），請特別註明。
食物過敏 *
無則填「無」。例：花生、蛋、牛奶、蝦蟹、麩質、芒果
其他過敏（非食物） *
無則填「無」。例：花粉、塵蟎、特定藥物
飲食習慣 *
孩子是否容易暈車？ *
上陽明山的路段有些彎道，部分孩子可能會暈車。
家長／監護人資料
營隊期間的主要聯繫人資訊。
家長姓名（主要聯繫人） *
與孩子的關係 *
手機號碼（主要） *
營隊期間第一聯繫電話
手機號碼（備用） *
另一位家長或緊急時可聯繫的親友電話
LINE ID *
營隊開始前會建立家長 LINE 對話，分享活動照片與聯繫事項。
E-mail *
寄送報名確認信、行前通知、電子發票使用
戶籍地址 *
保險投保用
營隊期間的接送方式 *
緊急聯絡與授權
緊急醫療授權 *
若營隊期間孩子發生需要緊急處理的狀況（如受傷、嚴重過敏等），在聯繫不上家長的情況下：
活動照片授權 *
營隊期間會拍攝活動照片與影片，用於教學記錄與未來營隊宣傳。
更認識你的孩子
這部分是選填的，但填寫越詳細，我們越能提前做好準備、照顧好你的孩子。💛
孩子是否有參加營隊或團體活動的經驗？
Clear selection
孩子在陌生環境中的適應狀況
Clear selection
有沒有想讓我們特別注意的事？
例：怕蟲、怕高、容易焦慮、跟陌生人互動需要協助、情緒來的時候需要獨處空間⋯⋯任何你覺得重要的事，都歡迎告訴我們。
孩子最期待這次營隊的什麼？
如果孩子有特別期待的事情，請告訴我們 😊
家長對這次營隊有什麼期待或想跟我們說的話？
付款資訊
匯款帳戶資訊：
銀行代號：807（永豐銀行）
帳號：113-018-0011570-1
戶名：草山好土氣工作室

匯款完成後請回到此表填寫匯款帳號末五碼，以利對帳。
確認收到款項後，我們會寄出報名確認信。
您適用的方案 *
匯款帳號末五碼 *
請於匯款後填寫，供我們對帳使用。
收據抬頭及統一編號（若需要）
報名同意事項
請詳閱以下事項並勾選同意，即完成報名手續：

【退費規定】
・報名後 30 天前取消：退費 90%（扣行政手續費 10%）
・活動前 14–29 天取消：退費 70%（扣行政手續費 10%）
・活動前 7–13 天取消：退費 50%（扣行政手續費 10%）
・活動前 1–6 天取消：退費 30%（扣行政手續費 10%）
・活動當天未到或活動進行中退出：不退費
・因颱風等不可抗力因素取消：依比例退費。
我已閱讀並同意營隊課程內容、注意事項及上述退費規定 *
Required
我了解營隊活動包含戶外行走、刀具操作、火源使用、竹林作業等項目，並同意孩子在專業講師指導下參與 *
Required
我同意遵守上述退費規定 *
Required
最後一題！
您是從哪裡得知這個營隊的？ *
可複選
Required
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