トキめき会参加登録フォーム

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トキめき会
あなたの若さ度チェックしてみませんか？
主催
新潟医療福祉大学　リハビリテーション学部　理学療法学科
北里大学医療衛生学部　理学療法学専攻
慶応義塾大学 医学部　医療政策・管理学教室
共催：　佐渡市、公益財団法人 新潟県健康づくり財団
後援：新潟県

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あなたはトキめき会に初めて参加しますか？（年1回参加してご自身の若さ度をチェックしてみてください） *
あなたの氏名の読み仮名を，ひらがなでおしえてください（例：ときめき　たろう） *
氏名を漢字で下に入力してください。漢字変換が難しければひらがなでも構いません。 *
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生年月日：あなたは何年生まれですか？西暦で教えてください。 *
生年月日：あなたは何月生まれですか？
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生年月日：あなたは何日生まれですか？
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性別 *
ご希望の参加日時を１つ選択してください．ご都合のつく日程でご参加ください．どの会に参加しても内容に変わりはありません．初日が例年混雑します．選んだ日にちにお越しください．ご自分のカレンダーなどに，参加日時を記入することをお勧めします． *
自宅住所の郵便番号をこちらに記載して下さい（例：952-1292）。 *
自宅住所をこちらに記載して下さい（例：佐渡市千種232）。 *
スマートフォンの電話番号を入力してください。お持ちでなければ「なし」と記入してください（例：090-1234-5678）。 *
自宅の電話番号を入力してください。お持ちでなければ「なし」と記入してください（例：0259-99-9999）。 *
お持ちのスマホの機種を選択してください。 *

送信した時点で参加登録は完了です。

カレンダーに日時を記載しておきましょう。
（関係者のみ入力）トキめき会管理者のみが入力しますので、こちらは空欄としてください。
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