Startup Hub: Poland BOOSTER 
Basic Form POLAND BOOSTER 

Świetnie Cię widzieć!
A więc prowadzisz startup i rozważasz wejście na ścieżkę akceleracyjną ze Startup Hub Poland. Bardzo nam miło! Żeby lepiej poznać Twój projekt, pomóż nam ustalić, czy i jak możemy Ci pomóc. Potraktuj to jako krótkie przedstawienie swojego startupu.  Formularz jest krótki i rozpoczyna proces dalszego dialogu z Twoją firmą na temat konkretnych wdrożeń i najlepiej pasujących do Was rodzajów wsparcia.
Nie możemy się doczekać!/

Great to see you!
So, you're running a startup and are contemplating joining the acceleration program at Startup Hub Poland. We're very pleased! To better understand your project, could you help us determine if and how we can help you.
I'd like you to consider this as a brief introduction to your startup.
The form is short and begins the process of further dialogue with your company about specific implementations and the types of support that best fit you.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Podaj nazwę swojego Startupu bądź Projektu (projektu dla ścieżki Poland Prize) . Nazwa zostanie wykorzystana również w materiałach promocyjnych programu.
*
Place the name of your Project. The name will be used in programme as your brand-name.
Masz firmę? Pamiętaj, że startupy aplikujące do ścieżek:  tzw. ścieżka B2B tzw. ścieżka VCtzw. ścieżka Go-Global  oraz  tzw. ścieżka sector agnostic, zgodnie z naszym regulaminem, powinny posiadać zarejestrowaną spółkę kapitałową.  *

Do you have a company? Remember that startups applying to the so-called B2B path, so-called VC path, so-called Go-Global path and so-called sector agnostic path, according to our regulations, should have a registered capital company.

Required
Podaj nam NIP oraz KRS spółki (nie dotyczy ścieżki Poland Prize). *

Provide us with the NIP and KRS of the company (not applicable to the Poland Prize track).

Imię: *
First name:
Nazwisko: *
Surname:
Rola w projekcie: *
Your role/position in the Project:

Adres e-mail:

*
Your email address:
Strona internetowa/Facebook/linkedin (po przecinku można podać 3 linki): *
Website/Facebook/Linkedin(you may list up to 3 links separated by commas):
Telefon lub komunikator on-line (np. whatsApp, Skype): *
Phone or Online Messenger (e.g., WhatsApp, Skype):
Miasto, w którym działasz/siedziba: *
City of Operation/Headquarters:
Data założenia spółki (lub umowny czas startu projektu bez własnej firmy, w przypadku ścieżki Poland Prize): *

The date of incorporation of the company (or the contractual starting time of the project without its own company, in the case of the Poland Prize path):

Opisz krótko swój projekt , wskaż jego poziom innowacyjności w stosunku do rozwiązań już istniejących i w jakiej fazie realizacji się znajduje. Opisz zaawansowanie Startupu i gotowość do  udziału w programie Startup Booster Poland (max. 2500 znaków ze spacjami):
*
Briefly describe your project , indicate its level of innovation in relation to existing solutions and in what phase of implementation it is. Describe your Startup's advancement and readiness to participate in the Startup Booster Poland program (max. 2500 characters with spaces):

Opisz krótko, jakiego wsparcia  przede wszystkim szukasz w Startup Hubie? Jaki cel precyzyjnie mamy Ci pomóc osiągnąć, w tym m. in czy poszukujesz Odbiorcy technologii do pilotażowego wdrożenia swojego rozwiązania (ścieżka B2B)/Funduszu VC (ścieżka VC)/ Wejścia na zagraniczny rynek / ekspansji międzynarodowej (ścieżka Go Global)/ Założenia działalności na Polskim rynku (ścieżka Poland Prize)/ czy możliwości rozwoju (ścieżka agnostic) (max. 2500 znaków):

*
Briefly describe the main type of support you are looking for at the Startup Hub. Specifically, what goal do you want us to help you achieve? Are you looking for a technology recipient for a pilot implementation of your solution (B2B track)/VC fund (VC track)/ entry into a foreign market/international expansion (Go Global track)/establishing operations on the Polish market (Poland Prize track)/ or development opportunities (agnostic track) (max. 2500 characters):
Link do dodatkowych materiałów (link z otwartym dostępem do dowolnej chmury, bez konieczności ściągania dokumentu, a więc bez np. WeTransfera): *
Link to additional materials (link with open access to any cloud storage without the need to download documents, e.g., not WeTransfer):
1. Oświadczam, iż zapoznałam/łem się i  spełniam warunki wskazane w Regulaminie Programu Akceleracyjnego Startup Hub: Poland Booster oraz akceptuję jego zasady oraz  oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku aplikacyjnym są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, oraz że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń. *
 I declare that I have familiarized myself with and meet the conditions specified in the Regulations of the Acceleration Program Startup Hub: Poland Booster and accept its rules and   I declare that the information contained in this application is accurate and complies with the factual and legal state, and I am aware of the criminal liability for submitting false declarations.

 2. Oświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup należy do kategorii mikro przedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy; spełniającego warunki określone w załączniku I do Rozporządzenia Komisji Europejskiej (UE) nr 651/2014;

*
I declare that the startup belongs to the category of micro-entrepreneurs or small entrepreneurs that meet the conditions specified in Annex I to the European Commission Regulation (EU) No 651/2014.

3. Oświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup spełnia warunki uzyskania pomocy de minimis oraz otrzymana pomoc de minimis nie przekracza limitu pomocy określonego w aktualnie obowiązujących przepisach prawa unijnego lub krajowego

*
I declare that the startup meets the conditions for obtaining de minimis aid, and the received de minimis aid does not exceed the aid limit specified in the current EU or national laws.

4. Oświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup nie prowadzi działalności wykluczonej z możliwości uzyskania wsparcia na podstawie rozporządzenia Ministra Funduszy i Polityki Regionalnej z dnia 7 listopada 2022 r. w sprawie udzielania przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości pomocy finansowej w ramach programu Fundusze Europejskie dla Nowoczesnej Gospodarki

*
I declare that the startup is not engaged in activities excluded from the possibility of receiving support under the regulation of the Minister of Funds and Regional Policy dated November 7, 2022, on the provision of financial aid by the Polish Agency for Enterprise Development within the program European Funds for Modern Economy.

5. Oświadczam, że działalność reprezentowanego przeze mnie startupu nie dotyczy działalności gospodarczej wyłączonej z możliwości przyznania pomocy de minimis na mocy  Rozporządzenia Komisji (UE) 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis

*
 I declare that the business activity does not involve the economic activities excluded from the possibility of granting de minimis aid under Commission Regulation (EU) 2023/2831 dated December 13, 2023, on the application of articles 107 and 108 of the Treaty on the Functioning of the European Union to de minimis aid.

6. Oświadczam, iż nie zachodzą wobec startupu przesłanki uniemożliwiające przekazanie mu pomocy publicznej lub finansowej określone w obowiązujących przepisach prawa

*
 I declare that there are no circumstances against the startup that would prevent the transfer of public or financial aid as specified in the applicable laws.

7. Oświadczam, iż startup spełnia warunki określone w: art. 22 rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r., uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej; obowiązujących przepisach prawa regulujących przyznawanie pomocy przedsiębiorcom, w tym przede wszystkim w przepisach zawartych w ustawie z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości, ustawie z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021 – 2027 oraz w Rozporządzeniu MinistraFunduszy i Polityki Regionalnej z dnia 7 listopada 2022 r. w sprawie  udzielania przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości pomocy finansowej w ramach programu Fundusze Europejskie dla Nowoczesnej Gospodarki 2021-2027;

*
I declare that the startup meets the conditions specified in: Article 22 of Commission Regulation (EU) No 651/2014 of June 17, 2014, recognizing certain types of aid as compatible with the internal market in application of articles 107 and 108 of the Treaty on the Functioning of the European Union; current laws regulating the granting of aid to entrepreneurs, especially in the provisions of the Act of November 9, 2000, on the establishment of the Polish Agency for Enterprise Development, the Act of April 28, 2022, on the principles of implementing tasks financed from European funds in the financial perspective 2021 – 2027, and the Regulation of the Minister of Funds and Regional Policy of November 7, 2022, on the provision of financial aid by the Polish Agency for Enterprise Development within the program European Funds for Modern Economy 2021-2027.

8. Oświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup nie jest notowany na giełdzie i prowadzi działalność przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia wpisania do odpowiedniego rejestru lub ewidencji; nie dokonał jeszcze podziału zysków; nie przejął działalności innego przedsiębiorcy, chyba że obrót z przejmowanej działalności stanowi mniej niż 10% obrotu Startupu ubiegającego się o pomoc publiczną uzyskiwanego w roku poprzedzającym przejęcie tej działalności przez Startup; nie został utworzony w wyniku połączenia, chyba że spełniony jest co najmniej jeden z następujących warunków: obrót przejmowanego przedsiębiorcy stanowi mniej niż 10% obrotu Startupu w roku obrotowym poprzedzającym przejęcie albo obrót połączonego przedsiębiorcy jest wyższy o mniej niż 10% od łącznego obrotu łączących się przedsiębiorców w roku obrotowym poprzedzającym połączenie, połączenie nastąpiło między mikro lub małymi przedsiębiorcami spełniającymi warunki wskazane powyżej.

*

I declare that the startup is not listed on the stock exchange and operates for a period not longer than 5 years from the date of registration in the relevant register or records; has not yet distributed profits; has not taken over the business of another entrepreneur unless the turnover from the acquired business constitutes less than 10% of the Startup's turnover seeking public aid in the year preceding the acquisition of that business by the Startup; was not established as a result of a merger unless at least one of the following conditions is met:

the turnover of the acquired entrepreneur constitutes less than 10% of the Startup's turnover in the fiscal year preceding the acquisition or the turnover of the merged entrepreneur is higher by less than 10% than the total turnover of the merging entrepreneurs in the fiscal year preceding the merger

the merger took place between micro or small entrepreneurs meeting the conditions indicated above.

9. Oświadczam, iż  reprezentowany przeze mnie startup posiada pełnię praw (w tym prawa własności intelektualnej) do przedmiotu działalności, który chce rozwijać w ramach Programu Akceleracyjnego oraz jest uprawniony do rozporządzenia nim we własnym imieniu; *
I declare that the startup has full rights (including intellectual property rights) to the subject of the activity it wants to develop within the Acceleration Program and is authorized to dispose of it on its own behalf.

10. Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie startup nie jestem podmiotem powiązanym w rozumieniu art. 6c ust. 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości z (i) Akceleratorem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Akceleratora lub osobami wykonującymi w imieniu Akceleratora czynności związane z realizacją Programu Akceleracyjnego, ani (ii) ze współpracującym z nim Odbiorcą Technologii lub Inwestorem w szczególności poprzez: 

- uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej;

 - posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji; 

- pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; 

 - pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze przedsiębiorcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

*
I declare that the startup is not an entity related in the sense of Article 6c, paragraph 2, of the Act of November 9, 2000, on the establishment of the Polish Agency for Enterprise Development with (i) the Accelerator or persons authorized to incur obligations on behalf of the Accelerator or persons performing activities on behalf of the Accelerator related to the implementation of the Acceleration Program, or (ii) with the collaborating Technology Recipient or Investor, in particular through: participation in the company as a partner of a civil law partnership or partnership, owning shares or at least 10% of the shares, holding the position of a member of the supervisory or managing body, proxy, attorney; remaining in such a legal or factual relationship that may raise justified doubts as to impartiality in the selection of an entrepreneur, in particular remaining in a marital relationship or kinship or affinity in a direct line, kinship or affinity in the collateral line to the second degree, or in a relationship of adoption, care, or guardianship.

11. Oświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup nie jestem wykluczony z możliwości otrzymania dofinansowania na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności na podstawie art. 6b ust.3 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości a w szczególności:

- w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;

- w przypadku przedsiębiorcy niebędącego osobą fizyczną – żaden członek jego organów zarządzających bądź wspólnik spółki osobowej nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwa, o których mowa w pkt. powyżej.

*

I declare that the startup is not excluded from the possibility of receiving funding based on generally applicable laws, in particular based on Article 6b, paragraph 3, of the Act of November 9, 2000, on the establishment of the Polish Agency for Enterprise Development, in particular:

in the case of an entrepreneur being a natural person, has not been convicted by a final judgment for the crime of making false statements, bribery, against property, credibility of documents, money and securities turnover, economic turnover, banking system, tax-related, or other related to conducting business activity or committed to gain financial benefits;

in the case of an entrepreneur not being a natural person – none of the members of its managing bodies or a partner of a partnership has been convicted by a final judgment for the offenses mentioned above.

12. Oświadczam, iż reprezentowany przeze mnie startup:

- nie posiada zaległości z tytułu należności publicznoprawnych;

- nie pozostaje pod zarządem komisarycznym bądź znajduje się w toku likwidacji albo postępowania upadłościowego;

- sąd nie orzekł wobec niego zakazu korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi;

- nie ciąży na nim obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej

- uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz rynkiem wewnętrznym lub wynikający z art.207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych;

*
I declare that the startup: does not have arrears in terms of public law liabilities; is not under provisional administration or in the process of liquidation or bankruptcy proceedings; has not significantly breached a contract concluded with PARP – for a period of 3 years from the date of termination of this contract; the court has not ruled against it a ban on using grants, subsidies, or other forms of financial support with public funds; is not subject to the obligation to return aid arising from the decision of the European Commission recognizing the aid as illegal and incompatible with the internal market or arising from Article 207, paragraph 4, of the Act of August 27, 2009, on public finances.

13. Oświadczam, iż wobec Startupu nie zachodzą przesłanki określone w:

- art. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 765/2006, które skutkowałyby zakazem udostępnienia funduszy lub zasobów gospodarczych;

- art. 2 i art. 9 rozporządzeń Rady: (UE) nr 269/2014, (UE) nr 208/2014 lub art. 2 decyzji Rady 2014/145/WPZiB, które skutkowałyby zakazem udostępnienia środków finansowych lub zasobów gospodarczych;

- ustawie z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, w tym art. 2 i art. 3 tej ustawy;

- art. 5l rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014, które skutkowałyby zakazem udzielania bezpośredniego lub pośredniego wsparcia, w tym udzielenia finansowania i pomocy finansowej lub przyznania jakichkolwiek innych korzyści w ramach krajowego programu;

- §6 ust. 13 rozporządzenia Ministra Funduszy i Polityki Regionalnej z dnia 7 listopada 2022 r. W sprawie udzielania przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości pomocy finansowej w ramach programu Fundusze Europejskie dla Nowoczesnej Gospodarki 2021-2027;

Startup ani żaden z jego podmiotów partnerskich lub powiązanych w rozumieniu obowiązujących przepisów nie został wykluczony z naboru na podstawie ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego z dnia 13 kwietnia 2022 r.;

*
I declare that there are no circumstances specified in: Article 2 of Council Regulation (EC) No 765/2006 that would result in a prohibition on the provision of funds or economic resources; Article 2 and Article 9 of Council Regulations: (EU) No 269/2014, (EU) No 208/2014, or Article 2 of Council Decision 2014/145/CFSP that would result in a prohibition on the provision of financial means or economic resources; the Act of April 13, 2022, on special solutions concerning counteracting support for aggression against Ukraine and serving to protect national security, including Article 2 and Article 3 of this Act; Article 5l of Council Regulation (EU) No 833/2014 which would result in a prohibition on providing direct or indirect support including the provision of financing and financial aid or granting any other benefits under the national program; §6 paragraph 13 of the Regulation of the Minister of Funds and Regional Policy of November 7, 2022, on the provision of financial aid by the Polish Agency for Enterprise Development within the program European Funds for Modern Economy 2021-2027; the Startup or any of its partner or related entities in the sense of applicable regulations has not been excluded from the recruitment based on the Act on special solutions in terms of counteracting support for aggression against Ukraine and serving to protect national security dated April 13, 2022.

14. Oświadczam, że opisane powyżej rozwiązanie/produkt nie jest w chwili obecnie przedmiotem akceleracji, tj. startup nie podpisał umowy grantowej z innym Akceleratorem niż Fundacja Startup Hub Poland   w ramach programu Startup Booster Poland niż ten, do którego przesyłam zgłoszenie, pod rygorem pozostawienia formularzu aplikacyjnego bez rozpatrzenia.

*

I declare that the solution/product described above is not currently the subject of acceleration, i.e. the startup has not signed a grant agreement with any Accelerator other than the Startup Hub Poland Foundation within the framework of the Startup Booster Poland program other than the one to which I am submitting my application, under pain of leaving the application form unprocessed.

Kontakt ws. Programu i Twojego Projektu
*
I allow the accelerator team to contact me
Pokażemy Twój projekt naszym ekspertom
*
We will consult your Project with our experts, okay?
Twoje dane będą w dobrych rękach!
*
Your data are in good hands, we will protect them!
Jak dowiedziałeś/dowiedziałaś się o naszym akceleratorze? *
How did you learn about our accelerator?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Startup Hub Poland.

Does this form look suspicious? Report