Virtual Vida Inscripción
¡Bienvenido a Virtual Vida! Para programar su cita con un terapeuta lo más rápido posible, complete la siguiente información y alguien de nuestro equipo de atención de la Clínica Vida se comunicará con usted para programar su cita y guiarlo en los próximos pasos.
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Idioma del cliente *
Idioma de la familia *
¿Usted o alguien cercano a usted ha sido afectado por un crimen? Los crímenes podrían incluir cosas como intimidación, testigo a violencia en el hogar o la comunidad, abuso o negligencia del estudiante o miembro de la familia, robo, asalto, etc.. *
Required
¿Es el cliente un estudiante actual de un distrito escolar? *
¿Es el cliente un empleado actual de un distrito escolar? *
¿Es el cliente miembro de la familia de un estudiante o empleado asociado con un distrito escolar? *
Si es un empleado, cuál es su profesión en el distrito escolar?
Nombre de escuela:
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Nombre de distrito escolar:
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Nombre de su seguro:
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Número de identificación de su seguro:
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Nombre del suscriptor (nombre de la persona que proporciona cobertura de seguro):
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Fecha de nacimiento del suscriptor:
MM
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DD
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¿Existe algún tipo de acuerdo de custodia? (Antes de programar su primera cita necesitaremos copias del acuerdo de custodia más reciente. Queremos asegurarnos de comunicarnos con los tutores apropiados). Los acuerdos de custodia se pueden enviar de las siguientes maneras: Fax 512.887.3970 Correo electrónico vidacare@vidaclinic.org Texto 512.518.2209 *
¿Tiene más hijos que desea inscribir? *
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