Новая форма
Гранти із самозайнятості та мікропідприємництва МОМ
Email address *
Тип тренінгу *
ПІБ заявника (саме в такому порядку) *
*Дата народження *
Стать *
Поточна адреса: область *
район *
Тип населеного пункту: *
населений пункт *
вулиця *
дім *
Квартира
Мобільний телефон (у форматі 050-123-45-67) *
E-mail *
Статус *
Якщо ВПО, то дата першого переселення (місяць)
Дата переселення (рік)
Планована тривалість переселення (від сьогодні)
№ реєстраційного свідоцтва ВПО
Місце проживання до переселення (область)
Район
Тип населеного пункту:
населений пункт
Вулиця
Дім
Квартира
Місце роботи до переселення
Чи є Ви учасником АТО? *
Якщо так, то чи підлягаєте ви повторній мобілізації?
Чи є у вашому домогосподарстві близькі родичі, які загинули під час АТО? *
Чи є у вашому домогосподарстві близькі родичі, які втратили працездатність внаслідок поранення під час АТО? *
Теперішнє місце роботи (основний вид зайнятості) *
Який у вас тип зайнятості? *
Тип вашого житла *
Чи є ризик виселення? *
Ідентифікаційний код *
серія та номер паспорту (у форматі АА123456 або 000000000 для ІД карток) *
дата видачі *
ким виданий *
Сімейний стан *
Кількісний склад домогосподарства (вкажіть число) *
Кількість дітей на утриманні (вкажіть число) *
Кількість людей у домогосподарстві віком 70+ (вкажіть число) *
Ваша освіта: рівень *
Ваша освіта: фах *
Назвіть джерела Ваших доходів на місці Вашого теперішнього проживання?(ви можете обрати декілька варіантів)* *
Required
Чи виплачуєте ви кредит чи позику? *
Середньомісячний розмір доходу домогосподарства (вкажіть у гривнях) *
Чи стикалися Ви з проявами дискримінації, стигми, порушенням прав людини? *
Якщо так, то які саме?
Чи є у вашому домогосподарстві вагітні жінки? *
Чи є у вас інвалідність? *
Скільки у Вашому домогосподарстві осіб з інвалідністю, окрім Вас? (вкажіть число) *
Будь ласка, вкажіть тип інвалідності члена Вашого домогосподарства (окремо для кожного)
Чи є у вашому домогосподарстві особи із серйозними хронічними хворобами? *
Скільки років Ви працюєте як ПП / як самозайнята особа? (вкажіть число) *
Чи зареєстровані Ви як приватний підприємець (ПП) *
Якщо зареєстрований, то зареєстрований більше 2х років
Якщо зареєстрований, то 100% права власності на бізнес
Кількість найманих працівників (офіційно та неофіційно влаштованих)
Кількість найманих працівників (офіційно оформлених)
Чи маєте Ви бізнес план або ідею для започаткування/розширення власної справи? *
Будь ласка, надайте короткий опис Вашого наявного бізнесу/ бізнес ідеї (якщо зараз бізнесу нема)(не більше 255 символів)
Яке обладнання Вам потрібно для Вашого бізнесу/бізнес ідеї, і для чого воно буде використовуватись?(не більше 255 символів)
Чи належите ви до ентнічної групи чи меншин? *
Якщо так, вкажіть, будь ласка, до якої саме?
Чи отримували Ви раніше схожу допомогу/гранти від МОМ чи інших організацій? *
Якщо ви одержували допомогу від МОМ чи інших організацій, будь ласка, вкажіть, яка це була допомога, приблизно на яку суму, коли ви її одержали, від якої організації, та як саме ви її використали? (до 500 символів)
Вкажіть, будь ласка, дату, коли ви одержали останній грант від МОМ чи інших організацій?
Де ви здійснюєте свою бізнес-діяльність?
Ведення бізнесу в локації більше 12 місяців
Категорія бізнесу
Валовий дохід за минулий рік (у гривнях)
Чи готові ви в разі одержання гранту найняти додатковий персонал *
Чи готові ви співфінансувати грант у розмірі від 10 до 30% від суми гранту? *
Чи одержував допомогу від МОМ чи інших організацій хтось із вашого домогосподарства? *
Якщо так, вкажіть, будь ласка, яка це була допомога, приблизно на яку суму, від якої організації, та як саме її було використано? (до 500 символів)
Досвід реалізації бізнес-ідей *
Чи погоджуєтесь Ви надавати МОМ та неурядовій організації (НУО), що буде здійснювати супровід проекту, своєчасну та правдиву інформацію стосовно Вашої самозайнятості, отриманих доходів та працевлаштування? *
Я надаю Міжнародній організації з міграції згоду на обробку моїх персональних даних, які будуть використовуватися, передаватися та зберігатися в суворій відповідності до Принципів захисту даних Міжнародної організації з міграції. *
Я розумію, що мене можуть виключити з участі у програмі на будь-якому етапі, якщо надана мною інформація виявиться неправдивою *
Будь ласка, прикріпіть фото або скан першої сторінки паспорту *
Required
Будь ласка, прикріпіть фото або скан другої сторінки паспорту *
Required
Будь ласка, прикріпіть фото або скан сторінки паспорту із реєстрацією *
Required
Будь ласка, прикріпіть фото або скан ідентифікаційного коду *
Required
Будь ласка, прикріпіть фото або скан свідоцтва про реєстрацію ФОП
Будь ласка, прикріпіть фото або скан довідки переселенця
Будь ласка, прикріпіть фото або скан посвідчення учасника АТО
Будь ласка, прикріпіть фото або скан будь-яких документів, які підтверджують вразливість (інвалідність, батьки-одинаки, малозабезпечені, люди із хронічними захворюваннями тощо)
Якщо у вас є коментарі, залишіть їх тут, будь ласка
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms