<슬기로운 병원생활> 입원키트 신청서

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

안녕하세요~^^
한국백혈병소아암협회는
신규 또는 재발 진단을 받은 소아암 환아와 가족 여러분께
따뜻한 지지와 응원의 마음을 전하기 위해
입원 치료에 필요한 물품으로 구성된 꾸러미를 지원하고자 합니다.

아래의 문항을 꼼꼼히 살펴보신 후,
빈칸의 내용을 빠짐없이 작성하시어 제출해주시기 바랍니다.
감사합니다.

☎문의☎ 070-7542-6870

1. 거주지역 및 쉼터 선택 *

※경기·인천지역에 거주하시는 가정은 경인지회로 신청하시기 바랍니다.

경기·인천지역 거주

우체국 마음이음 한사랑의 집 거주

위 사항 모두 해당 없음

2. 신청경로 (중복선택 가능) *

※사업의 효과적인 홍보를 위한 설문이오니, 편안하게 체크해주시기 바랍니다.

협회 홈페이지, SNS(카카오채널, 인스타그램, 블로그 등)을 통해

입원키트 홍보 게시물(웹자보)

병원 사회사업실, 사회복지사 소개

같은 병원(병동) 환아 보호자의 소개

부모회, 밴드 소개

기존에 협회를 이용한 경험이 있음

Other:

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of (사)한국백혈병소아암협회.

Does this form look suspicious? Report

Forms