FORMULARIO DE SALUD PARA MUJERES WWW.CRISTINARAYA.COM


Toda tu información será guardada de manera confidencial entre tú y Cristina Raya.
Nombre y Apellidos *
Correo electrónico *
Telf de contacto *
Edad *
Estatura *
Fecha y lugar de nacimiento *
Peso actual *
Peso hace 6 meses *
Peso hace 1 año *
Te gustaría que tu peso fuera diferente? Si es así qué tanto? *
INFORMACIÓN SOCIAL
Estado civil *
Dónde vives actualmente? *
Tienes hijos? Cuántos? *
Tienes mascotas? *
Profesión *
Cuántas horas a la semana dedicas a tu trabajo? *
INFORMACIÓN DE SALUD
Por favor, haz una lista de tus principales preocupaciones relacionadas con la salud *
Tienes otras metas o preocupaciones? *
En qué etapa de tu vida te has sentido mejor? Por qué? *
Has tenido alguna enfermedad grave, lesión u hospitalización? *
Cómo es/fue la salud de tu madre? *
Cómo es/fue la salud de tu padre? *
Grupo sanguíneo *
Cómo duermes? Cuántas horas? Te despiertas durante la noche? Por qué? *
Sientes algún dolor, rigidez o hinchazón? *
Estreñimiento / diarrea/ gases? *
Alergias, intolerancias o sensibilidad? *
SALUD FEMENINA
Es regular tu menstruación? Cuántos días te dura? Con cuánta frecuencia? *
Síntomas premenstruales *
Tienes o estás cerca de la menopausia? *
Qué método anticonceptivo utilizas? *
Sufres alguna vez de infección de cándida (hongos) o de vía urinaria? (por favor explica) *
Tomas algún suplemento o medicamento? *
Estás haciendo alguna terapia alternativa o tratamiento? *
ALIMENTACIÓN Y EJERCICIO FÍSICO
Qué papel juegan los deportes o el ejercicio físico en tu vida? *
Tienes alguna molestia, dolencia o lesión? *
Haces ejercicio semanalmente? Qué tipo de ejercicio? *
Cuánto hace que no realizas actividad física o entrenamiento de forma regular? *
En qué etapa de tu vida te has sentido mejor? Por qué? *
Qué solías comer de pequeña? (Desayuno / comida / merienda / cena/ bebidas / snacks) *
Qué tipo de alimentación sigues actualmente? (Desayuno / comida / merienda / cena/ bebidas / snacks ) *
Las personas más cercanas a ti te apoyarían en tu deseo de hacer cambios en tu alimentación y estilo de vida? *
Te gusta cocinar? Qué porcentaje de tu comida está hecha en casa? *
Dónde consigues el resto de comida? *
Tienes antojos de azúcar, café, tabaco u otros? Por favor explica *
Qué es lo más importante que deberías hacer actualmente para cambiar tu estado de salud? *
Hay algo más que quisieras compartir? *
Gracias por responder.
Tus respuestas serán valoradas el día de la visita. (Ahora envía un correo a info@cristinaraya.com para solicitar cita. Indica en el e-mail en qué ciudad te encuentras para tener en cuenta el huso horario y tus horas disponibles para darte hora). Realizaremos un diagnóstico para ver qué necesitas en estos momentos en tu vida y conseguir así los cambios que quieres para sentirte feliz tanto física como mentalmente. Recuerda que si no puedes acudir el día de la visita deberás avisar con una antelación de 24 horas para que podamos gestionar nuestra agenda. Muchas gracias por tu comprensión.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy