EL MONTE SOCCER FOR SUCCESS    PARTICIPANT APPLICATION FORM (EMCSD)
For more information please call 626-329-0860 ext. 1204
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Email *
Participant child information -  información del participante
Child's Name       -      Nombre del nino/a *
Nickname        -   Apodo:
Date of Birth   -  Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender   -   género *
Ethnicity   -   Etnicidad: *
School name participant attends:   -   Nombre de la escuela a la que asiste el participante: *
Grade:   -   Grado *
Has your child participated in Soccer for Success Before?   -   ¿Ha participado su hijo (a) Soccer for Success en el pasado?                                                                                     *
Which school will your child be attending the soccer practices?   -   ¿A qué escuela asistirá su hijo para las prácticas de futbol? *
Does your Child receive free/reduced price lunch at school during the school year?   -   ¿Su hijo recibe almuerzo gratis o reducido en la escuela durante el año escolar? *
Does your child have permission to walk, bicycle or take public transportation home on their own?   -   ¿Tiene su hijo permiso para caminar, andar en bicicleta o tomar el transporte público a casa por su cuenta? *
Please List any known allergies/medical conditions:   -  Por favor indique si tiene  alergias / afecciones médicas conocidas:   *
Parent Guardian Information   -   Información del padre o guardian
Name:   -   Nombre *
Address  (number, street, city and zip)    -   Dirección (número, calle, ciudad y código postal) *
Phone number:   -   Número de teléfono: *
Email Address   -   Dirección de correo electrónico *
Relationship to Child   -   Relación al niño *
Required
Are you in the Military?   -   ¿Está usted en el ejército? *
Are you interested in being a volunteer for this program in the future?   -   ¿Está interesado en ser voluntario de este programa en futuro? *
If yes, in what capacity?  -   Si es así, ¿en qué capacidad?
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Emergency Contact(other than Parent/Guardian)   -   Contacto de Emergencia (que no sea padre / guardian)
 Name   -   Nombre *
Relationship to Child:    Relación con el niño(a): *
Phone number(s)   Números de teléfono *
Does this person have permission to pick up your child?   -   ¿Tiene esta persona permiso para recoger a su hijo? *
Secondary Emergency contact (Optional) /  Segundo Contacto de Emergencia (opcional)
Name:   Nombre:
Relationship to Child:    Relación con el niño(a)
Phone number(s)   Números de teléfono
Does this person have permission to pick up your child?   -   ¿Tiene esta persona permiso para recoger a su hijo?
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I/we, legal parent/guardian(s) of above named participant, agree to the following: 1) Give permission to the Dorris Dann Kids Campus and the U.S. Soccer Foundation to collect and record data, including Body Mass Index (BMI) weight and height and waist/neck circumference, about my child with the understanding that all information obtained will remain private, and that any responses publicly reported will be grouped together with other participants of this program and that my child will not be individually linked to his/her response.  Only the staff approved by the U.S. Soccer Foundation will be able to view his/her responses.  2) Authorize release of data and information collected by my child’s current or former school(s) to verify information and utilize information for group reporting with an understanding that only staff approved by the U.S. Soccer Foundation and Dorris Dann Kids Campus will have access to the information. I hereby certify that the statements in this application are correct and true.-----------------                                  Yo / nosotros, los padres / tutores legales del participante mencionado anteriormente, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1) Doy permiso al Dorris Dann Kids Campus y a la US Soccer Foundation para recopilar y registrar datos, incluido el índice de masa corporal (IMC) peso y la altura y la circunferencia de la cintura / cuello, sobre mi hijo con el entendimiento de que toda la información obtenida permanecerá privada, y que cualquier respuesta informada públicamente se agrupará junto con otros participantes de este programa y que mi hijo no será vinculado individualmente a su / su respuesta. Solo el personal aprobado por la U.S. Soccer Foundation podrá ver sus respuestas. 2) Autorizar la divulgación de datos e información recopilada por las escuelas actuales o anteriores de mi hijo para verificar la información y utilizar la información para informes grupales con el entendimiento de que solo el personal aprobado por la US Soccer Foundation y Dorris Dann Kids Campus tendrá acceso a la información. Por la presente certifico que las declaraciones en esta solicitud son correctas y verdaderas.
Parent/legal Guardian agreement      Estoy de acuerdo *
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