Реєстрація на долікарняний прийом, щоб стати бенефіціаром проекту надання медико-консультативної допомоги у рамках "Акції "Папа для України"

Медична допомога внутрішньо переміщеним особам із зони проведення АТО та людей, які проживають у зоні АТО, наступних пільгових категорій: пенсіонери, інваліди, багатодітні сім'ї (батьки та діти), матері-одиначки. Наявність документа, що підтверджує пільгову категорію, ОБОВ'ЯЗКОВА.
ВАЖЛИВО: Бенефіціари, які отримали медичну допомогу в липні-листопаді 2017 року, не можуть бути зареєстровані в даному проекті.
Ми зв'яжемося з Вами після того, як будуть опрацьовані попередні реєстраційні заявки.
Прізвище *
Your answer
Ім'я *
Your answer
По-батькові *
Your answer
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Звідки Ви? *
До якої пільгової категорії відноситесь? *
Звідки дізнались про нас? *
Номер телефону, за яким з Вами можна зв'язатися. Найближчим часом ми зв'яжемося з Вами для уточнення часу прийому *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of CBN-CIS. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms