クレジットカードによるお支払い
毎月のガス料金をあらかじめお申込みいただいたクレジットカードにて、継続してお支払いいただくことが可能な支払い方法です。
お客様は、毎月決まった日に他のクレジットカード利用代金と合わせてお支払いすることが可能です。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
以下のマークのあるクレジットカードをご利用いたただくことができます。
ご契約者氏名 *
名護プロパンをご利用中の契約者氏名を入力してください
ガス契約先のご住所
 *
ご連絡先
（日中ご連絡がとれるお電話番号をご入力ください）
 *
メールアドレス *
※docomo、au、Softbankなどのキャリアメールは受信できない可能性がございます
弊社よりメールにてカード登録用URLを送信いたします。クレジット情報を登録していただき、お振替開始となります。

申込が業務時間外・土日祝祭日の場合は翌営業日の対応とさせて頂きます。

↓ご入力内容にお間違いがなければ、【送信】ボタンを押してください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社　山浩商事.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms