PENDAFTARAN ONLINE
* Harap diisi dengan benar dan selengkapnya.
Email address *
Tanggal Pengisian *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama *
Tempat / Tgl. Lahir *
Alamat Lengkap *
Nomor Telpon/Hp *
Nama Sekolah Terakhir *
Alamat Sekolah Terakhir *
Pilihan Program Kelas *
Required
Pilihan Minat Program *
Required
Tanggal / Bulan (Bergabung Captains Club Bandung ) *
Bahasa Inggris *
Required
Nama Orang Tua *
Alamat *
Kesediaan membayar biaya pelatihan *
Required
Angsuran ke - 2 tanggal / bulan *
Angsuran ke -3 (terakhir) tanggal / bulan *
Lampiran (Bukti Pembayaran Pendaftaran) *
Required
Tahu CC dari : *
Internet
Teman
Iklan Koran
Presentasi
Spanduk
Pilih salah satu *
Pendaftaran
Biaya Pendaftaran
Rp 150.000 dibayarkan ke No. Rek. BCA: 449-128-1931
(An: Bekti Susilo)


Pendaftaran akan di anggap SAH oleh Admin apabila:

1. Mengisi form dengan baik dan benar.
2. Mengirimkan Pas Foto terbaru.
2. Membayar Uang Pendaftaran.
3. Mengirimkan bukti pembayaran Pendaftaran yang sah.

Demikian pengisian Pendaftaran Online ini saya isi dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms