FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR ILMIAH PATELKI DPC JAKARTA SELATAN
Pendaftaran akan DI TUTUP jika kuota sudah PENUH
PASTIKAN EMAIL YANG TERDAFTAR MASIH AKTIF
Terima kasih atas partisipasinya
Email address *
Silahkan isi data di bawah ini dengan HURUF KAPITAL, LENGKAP dan BENAR
NAMA LENGKAP *
JENIS KELAMIN *
EMAIL *
NO. TELP *
STATUS KEANGGOTAAN *
ASAL INSTANSI *
DATA KEANGGOTAAN PATELKI
NO KTA *
ASAL DPC *
UPLOAD BUKTI TRANSFER
Silahkan upload bukti transfer anda disini *
Required
NAMA PENGIRIM *
NOMINAL *
NAMA BANK PENGIRIM *
Periksa kembali DATA ANDA dan pastikan bahwa data yang anda kirim sudah BENAR. Kesalahan penulisan nama saat pendaftaran yang menyebabkan kesalahan nama pada sertifikat, maka akan di kenakan BIAYA TAMBAHAN cetak sertifikat (apabila peserta meminta ulang). Silahkan menghubungi panitia lebih lanjut. Panitia akan konfirmasi via EMAIL apabila sudah mendaftar..Terima kasih
Konfirmasi pendaftaran :
Rengganis 087853292831

Transfer ke Rek BCA
a.n Rika Andriani 1451291080

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service