JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบบันทึกการตรวจคัดกรองสุขภาพ (Covid-19) โรงเรียนพิบูลประชาสรรค์ (บุคลากร)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
1. วัน/เดือน/ปี ที่สำรวจ
*
MM
/
DD
/
YYYY
2. ชื่อ-สกุล (ใส่คำนำหน้าชื่อ)
*
Your answer
3. ตำแหน่ง
*
ผู้บริหาร
ข้าราชการครู
พนักงานราชการ
ครูอัตราจ้าง
ลูกจ้างประจำ
ลูกจ้างชั่วคราว
พี่เลี้ยงเด็กพิการ
นิสิตฝึกประสบการณ์ฯ
4. มีอาการเข้าข่ายโรคโควิด
*
มี
ไม่มี
4.1 ระบุอาการ
Your answer
5. มาจากพื้นที่เสี่ยง
*
ใช่
ไม่ใช่
5.1 รายชื่อพื้นที่เสี่ยง/จังหวัดพื้นที่เสี่ยง
Your answer
6. มีบุคคลใกล้ชิดป่วยเป็นโควิด/ถูกกักตัว (มี/ไม่มี)
*
มี
ไม่มี
6.1 ระบุบุคคลที่ใกล้ชิดป่วยเป็นโควิด/ถูกกักตัว
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
