แบบบันทึกการตรวจคัดกรองสุขภาพ (Covid-19) โรงเรียนพิบูลประชาสรรค์ (บุคลากร)

1. วัน/เดือน/ปี ที่สำรวจ *

YYYY

2. ชื่อ-สกุล (ใส่คำนำหน้าชื่อ) *

3. ตำแหน่ง *

ผู้บริหาร

ข้าราชการครู

พนักงานราชการ

ครูอัตราจ้าง

ลูกจ้างประจำ

ลูกจ้างชั่วคราว

พี่เลี้ยงเด็กพิการ

นิสิตฝึกประสบการณ์ฯ

4. มีอาการเข้าข่ายโรคโควิด *

มี

ไม่มี

4.1 ระบุอาการ

5. มาจากพื้นที่เสี่ยง *

ใช่

ไม่ใช่

5.1 รายชื่อพื้นที่เสี่ยง/จังหวัดพื้นที่เสี่ยง

6. มีบุคคลใกล้ชิดป่วยเป็นโควิด/ถูกกักตัว (มี/ไม่มี) *

มี

ไม่มี

6.1 ระบุบุคคลที่ใกล้ชิดป่วยเป็นโควิด/ถูกกักตัว

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy