แบบบันทึกการตรวจคัดกรองสุขภาพ (Covid-19) โรงเรียนพิบูลประชาสรรค์ (บุคลากร)
1. วัน/เดือน/ปี ที่สำรวจ *
MM
/
DD
/
YYYY
2. ชื่อ-สกุล (ใส่คำนำหน้าชื่อ) *
3. ตำแหน่ง *
4. มีอาการเข้าข่ายโรคโควิด *
4.1 ระบุอาการ
5. มาจากพื้นที่เสี่ยง *
5.1 รายชื่อพื้นที่เสี่ยง/จังหวัดพื้นที่เสี่ยง
6. มีบุคคลใกล้ชิดป่วยเป็นโควิด/ถูกกักตัว (มี/ไม่มี) *
6.1 ระบุบุคคลที่ใกล้ชิดป่วยเป็นโควิด/ถูกกักตัว
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy