Inschrijven als testpersoon

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bij inschrijving kom je terecht op onze lijst als testpersoon. Afhankelijk van het type hulpmiddel(en) je gebruikt, word je op de hoogte gebracht wanneer we een nieuw product willen testen. Jij kan dan beslissen of je wil deelnemen of niet.

Voornaam

Familienaam

Type hulpmiddel(en)

1 Kruk (met standaard handvat)

1 ergonomische kruk (gevormd handvat L en R)

2 Krukken (met standaard handvatten)

2 ergonomische krukken (gevormde handvatten L en R)

Manuele rolstoel

Custom aangepaste manuele rolstoel

Elektrische rolstoel

Scooter

Rollator (binnenshuis gebruik)

Rollator (actief gebruiker: boodschappen gaan doen met rollator)

Wandelstok

Other:

Periode

enkele weken

1-2 maanden

3-4 maanden

5-6 maanden

7-12 maanden

1-3 jaar

dagdagelijks gebruik (meerdere jaren)

af en toe (onregelmatig)

Clear selection

Ik gebruik mij hulpmiddel voornamelijk

Binnenshuis

buitenshuis

evenveel binnen als buiten

Clear selection

e-mailadres

Telefoonnummer (deze gegevens worden vertrouwelijk gebruikt)

Ik kan deelnemen aan gebruikerstesten bij voorkeur in volgende regio('s):

Gent

Kortrijk

Antwerpen

Leuven

Brussel

Aalst

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms