FORMULIR KEWASPADAAN KESEHATAN PENDUDUK DESA KEMBANGBILO
(sebagai bentuk pencegahan penyebaran covid-19 di Desa Kembangbilo)
Nama *
Umur *
Jenis Kelamin *
Alamat ( RT / RW ) *
Nomer Telepon / WA *
Dalam Jangka Waktu 14 Hari Terakhir, Pernah berkunjung dari : *
Dalam jangka waktu 14 hari terakhir, pernah berkunjung dari (isian apabila berkunjung lebih dari satu tempat/kota/provinsi/negara) *
Yang Anda Rasakan Saat Ini (centang apabila merasakan gejala tersebut/lewati apabila tidak merasakan)
HINDARI BEPERGIAN KELUAR KOTA, TETAP DI RUMAH, TERAPKAN POLA HIDUP SEHAT
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy