진료 요청

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

진료 요청

반드시 경도인지장애 환자 혹은 그 분의 보호자만 진료 요청을 작성하십시오.

신규 경도인지장애 환자이신가요? 기존 환자이신가요? *

신규 환자입니다.

기존 환자입니다.

Other:

경도 인지 장애 진단 받으셨나요? *

예

아니오

잘 모르겠습니다

증상을 체크해 주세요. *

잘 잊어 버린다

누가 훔쳐가는 것 같다

뇌영양제를 먹고 있다

무기력하다

시장에 가서 물건을 못산다

밥하는 법이 생각 안난다

집문서를 훔쳐간 것 같다

짜증이 자주 난다

화를 잘 낸다

잠을 잘 못잔다

방황하다가 돌아온다

Required

뇌염증 치료 *

의약품 처방을 원하세요?

예

아니요

Other:

Required

연락처 정보

우편번호와 주소를 따로 작성해 주세요.

우편번호 *

주소 *

이름 (붙여쓰기, 예: 홍길동) *

전화번호 (하이폰 쓰기, 예: 010-1111-1111) *

이메일 - 대화 가능한 이메일로 작성해 주세요 *

원하시는 의약품 복약 지도 방법을 정해 주세요. *

약국 방문

Required

인지장애 및 병증이나 증상을 적어 주세요. *

보호자께서 혹은 직접 준비하실 것

처방전 진단서 진료기록 방사선 촬영 사진 모든 의료 데이터를 스캔하셔서 디지탈화 하십시오. 핸드폰에서 마이크로소프트 렌즈 같은 프로그램으로 촬영하면 스캔됩니다. 인지장애는 전신 질환입니다. 모든 병증에 대한 데이터를 제출하셔야 진료할 수 있습니다.

2025년 1월 3일부터 진료 예정 합니다.

1000명 인지장애 환자의 진료를 준비하였습니다. 인지장애는 평생 치매로의 진행을 가로막아서 일상생활을 영위하시도록 진료 서비스하는 것을 목표로 합니다. 등록하시면 안내 드립니다. 부담되지 않는 한도 내 유료입니다.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of gravity.

Does this form look suspicious? Report

Forms