Fiche d'inscription - camp tentes 15-20/8/21
En remplissant ce formulaire, vous inscrivez votre enfant à l'activité choisie. Ce formulaire nous servira aussi en tant que fiche santé. Ces informations seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les collaborateurs et le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n’est ouvert.
Email address *
PARTICIPANT
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
ADRESSE
Rue + numéro *
Code Postale *
Ville *
PERSONNE(S) RESPONSABLE
Nom et prénom *
lien de parenté *
numéro de téléphone *
adresse mail *
2ième PERSONNE RESPONSABLE EN CAS D'URGENCE
Nom et prénom
lien de parenté
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numéro de téléphone
adresse mail
MEDECIN DE FAMILLE
Nom *
numéro de téléphone *
INFORMATIONS SUR LE PARTICIPANT
Le participant peut-il/elle participer aux activités proposées ? (Sport, excursions, jeux, natation…) *
Raisons d’une éventuelle non-participation
Le participant sait-il/elle nager? *
Le participant a-t-il/elle peur de l'eau? *
Y a-t-il des données médicales spécifiques importantes à connaître pour le bon déroulement de l’activité/ du séjour ? (Ex : problèmes cardiaques, épilepsie, asthme, diabète, mal des transports, rhumatisme, somnambulisme, affections cutanées, handicap moteur ou mental…). *
Si oui, veuillez indiquer la fréquence, la gravité et les actions à mettre en oeuvre pour les éviter et/ou y réagir.
Le participant est-il/elle vacciné(e) contre le tétanos? *
Si oui, dans quelle année?
Le participant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments ? *
Si oui, lesquels et quelles en sont les conséquences?
Le participant doit-il suivre un régime alimentaire *
Si oui, lequel? Veuillez spécifier.
Autres renseignements concernant le participant que vous jugez importants (problèmes de sommeil, incontinence nocturne, problèmes psychiques ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif…).
Le participant doit-il prendre des médicaments ? *
Si oui, lesquels, en quelle quantité et quand ?
Est-il autonome dans la prise de ces médicaments ? (Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants)
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REMARQUE IMPORTANTE CONCERNANT L’USAGE DES MEDICAMENTS


Les animateurs disposent d’une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous et ce à bon escient.
Du paracétamol ; du désinfectant ; une pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d’insectes.
En cas d’urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s’ils ne sont pas joignables et que l’urgence le requiert, l’intervention se fera sans leur consentement.
Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant le séjour de mon enfant par le responsable de centre de vacances ou par le service médical qui y est associé. J’autorise le médecin local à prendre les décisions qu’il juge urgentes et indispensables pour assurer l’état de santé de l’enfant, même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale. *
Je marque mon accord pour la prise et la diffusion de photos et la réalisation et diffusion de vidéos du participant (La diffusion concerne le site de l’ASBL www.jouerdehors.be et la page Facebook de l’ASBL et d’autres publicités pour les activités de l’ASBL) *
Autres remarques
PRIX et PAIEMENT
Le prix de participation revient à 195€ par enfant (180€ pour chaque enfant complémentaire de la même famille)
L'inscription ne sera définitive qu'après réception d'un acompte de 75€ sur le compte de Jouer Dehors! ASBL
BE82 0688 9742 8768
en mentionnant: CT - nom de l'enfant - 15/08/21
Remboursé en cas de force majeure (Covid, certificat médicale, circonstances impérieuses)
Date de signature *
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Nom de la personne qui signe *
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