寄付金
この度はIFMSA-Japanへの寄付を検討していただき、誠にありがとうございます。
下記の必要事項をご記入の上、お手続きいただけましたら幸いです。
お名前 *
例)山田 太郎
フリガナ *
例)ヤマダ タロウ
現在の所属
例)いふむさ大学内科(seniors club 会員以外の方はご記入ください。)
ご卒業学校名
例)いふむさ学校医学部(seniors club 会員以外の方はご記入ください。)
ご卒業年度
例)2018年度(seniors club 会員以外の方はご記入ください。)
メールアドレス *
メールアドレス(確認用) *
電話番号
ハイフンを入れてご記入ください。(seniors club 会員以外の方はご記入ください。)
郵便番号
ハイフンを入れてご記入ください。(seniors club 会員以外の方はご記入ください。)
住所
(seniors club 会員以外の方はご記入ください。)
活動歴
20周年に向けて歴代EBs/Officials名簿を作りたいと考えております。EBs・officials経験者の方は年度も含め書いていただけますと幸いです。(seniors club 会員以外の方はご記入ください。)
金額 *
1口5000円からとなります。
金額で「その他」を選択された方は、金額をご記入ください。
寄付先のご希望
ご希望先がございましたらご記入ください。寄付金を配分するときにご検討させていただきます。例)SCORP/内務等
現役生へのメッセージ
現役生へのメッセージがございましたらお願いいたします。
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