CADASTRO ELETROFISIOLOGIA PEDIÁTRICA INSTITUTO DANTE PAZZANESE
CADASTRO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS IDPC
NÚMERO O REGISTRO *
Your answer
NOME DO PACIENTE (PRIMEIRO NOME) *
Your answer
TELEFONE PARA CONTATO (COM DDD) *
Your answer
DATA DE NASCIMENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
DATA DA PRIMEIRA CONSULTA *
MM
/
DD
/
YYYY
DATA DA ULTIMA CONSULTA *
MM
/
DD
/
YYYY
DATA DO CADASTRO *
MM
/
DD
/
YYYY
IDADE NO DIA DO CADASTRO *
Your answer
CARDIOPATIA CONGENITA *
TIPO DE CARDIOPATIA CONGENITA *
TIPO DE CARDIOPATIA CONGENITA SEGUNDO DIAGNÓSTICO *
PÓS OPERATÓRIO *
TIPO DE CORREÇÃO
NÚMERO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
ARRITMIA DE POS OPERATÓRIO *
QUAL ARRITMIA DE POS OPERATÓRIO *
POSSUI TROCA VALVAR *
DATA DO PROCEDIMENTO CIRURGICO
MM
/
DD
/
YYYY
TIPO DE ARRITMIA LISTAR A PRINCIPAL *
USO DE MARCAPASSO *
USO DE MEDICAÇÃO *
QUAL MEDICAÇÃO *
QUAL MEDICAÇÃO A SEGUNDA MEDICAÇÃO *
QUAL MEDICAÇÃO A TERCEIRA MEDICAÇÃO *
ALGUM EFEITO COLATERAL *
MOTIVOU TROCA OU SUSPENSÃO
QUAL IDADE QUE FOI PROPOSTA A ABLAÇÃO *
IDADE EXATA EM ANOS DA PROPOSTA DA ABLAÇÃO (COLOCAR SÓ O NÚMERO)
Your answer
RESULTADO DO ÚLTIMO HOLTER - RITMO PREDOMINANTE *
LAUDO DO ECG DO PACIENTE *
LAUDO DO ECG DO PACIENTE SEGUNDO DIAGNÓSTICO *
HÁ SÍNDROME ELÉTRICA PELO ECG *
VIA ACESSÓRIA *
LOCALIZAÇÃO DA VIA ACESSORIA APARENTE (PRÉ EXCITAÇÃO) *
HOLTER NÚMERO DE EXTRASSISTOLES SUPRAVENTRICULARES (PRIMEIRO HOLTER) - NÚMERO TOTAL *
Your answer
HOLTER NÚMERO DE TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (PRIMEIRO HOLTER) - NÚMERO TOTAL *
Your answer
HOLTER NÚMERO DE EXTRASSISTOLES VENTRICULARES (PRIMEIRO HOLTER) - NÚMERO TOTAL *
Your answer
HOLTER NÚMERO DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES (PRIMEIRO HOLTER) - NÚMERO TOTAL *
Your answer
DATA DO PRIMEIRO HOLTER *
MM
/
DD
/
YYYY
HOLTER NÚMERO DE EXTRASSISTOLES SUPRAVENTRICULARES (ÚLTIMO HOLTER) - NÚMERO TOTAL *
Your answer
HOLTER NÚMERO DE TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (ÚLTIMO HOLTER) - NÚMERO TOTAL *
Your answer
HOLTER NÚMERO DE EXTRASSISTOLES VENTRICULARES (ÚLTIMO HOLTER) - NÚMERO TOTAL *
Your answer
HOLTER NÚMERO DE TAQUICARDIAS VENTRICULARES (ÚLTIMO HOLTER) - NÚMERO TOTAL *
Your answer
DATA DO ULTIMO HOLTER *
MM
/
DD
/
YYYY
HOUVE REDUÇÃO DO NÚMERO DE ECTOPIAS PARA MENOS QUE 10 POR HORA OU DESAPARECIMENTO DAS EV
O PACIENTE ATINGIU A PUBERDADE
SOBRE TESTE ERGOMÉTRICO TEMPO DE APARECIMENTO *
QUAL ARRITMIA NO TESTE ERGOMÉTRICO *
QUAL A SEGUNDA ARRITMIA NO TESTE ERGOMÉTRICO *
FUNÇÃO DA CÂMARA PRINCIPAL AO ECOCARDIOGRAMA *
VALVOPATIA AO ECO *
SEGUNDA VALVOPATIA AO ECO *
SE AFERIDA A FEVE QUAL FOI? (NÚMERO)
Your answer
APRESENTOU INTOLERANCIA AO MEDICAMENTO *
QUAL O GRAU DE ANSIEDADE DOS PAIS EM RELAÇÃO A ARRITMIA *
A CRIANÇA OU ADOLESCENTE JA PASSOU POR UMA UTI *
FREQUENCIA DE CRISES NOS ULTIMOS 2 ANOS *
APÓS INICIAR TRATAMENTO ESPECIALIZADO JÁ PRECISOU IR AO PS *
APÓS INICIAR TRATAMENTO ESPECIALIZADO JÁ INTERNOU EM UTI *
PARA O PAI A QUALIDADE DE VIDA DA CRIANÇA ABAIXO DE 10 ANOS É OU FOI INFLUENCIADA PELO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO? *
COMO CONSIDERA A QUALIDADE DE VIDA DA CRIANÇA *
REALIZOU ABLAÇÃO *
ABLAÇÃO COM SUCESSO *
COMPLICAÇÃO NA ABLAÇÃO *
QUAL COMPLICAÇÃO *
NÚMERO DE PROCEDIMENTOS DE ABLAÇÃO *
PAIS OU PACIENTES REFEREM MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA APOS A ABLAÇÃO
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