Form Keanggotaan Komunitas Captiva Indonesia
Form ini harap diisi dengan benar dan lengkap, sebagai tertib administrasi dan syarat untuk menjadi anggota serta sebagai database KCI.

Mohon diperhatikan :
- pengisian alamat harap lengkap, jangan cuma asal isi.
- pengisian alamat yg tidak lengkap tidak akan diproses lebih lanjut

DATA ANGGOTA
Data pemilik / pemakai kendaraan Captiva
Nomor Anggota
Untuk yang sudah menjadi anggota / perbaikan data
Nama Lengkap *
Nama Panggilan *
Nama Facebook
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat Lengkap *
Jenis Kelamin *
Required
Golongan Darah *
Email *
Nomor HP yang ada Whatsapp / Telegram *
Telepon Rumah
DATA CAPTIVA
Data mengenai Kendaraan anda
Plat nomor *
Nomor Mesin *
Nomor Rangka *
Type *
Required
Tahun Produksi *
Warna Kendaraan *
VERIFIKASI ANGGOTA
Anggota Terverifikasi (Verified Member) adalah anggota yang mendaftar dengan data sebenar-benarnya yang menyertakan salinan foto identitas diri (SIM A) dan identitas kendaraan (STNK). Data tidak akan disalahgunakan, hanya digunakan untuk verifikasi bahwa anda adalah benar2 pemilik Chevrolet Captiva.
Upload file foto SIM A *
Required
Upload file foto STNK *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service