三郷町地域振興券取扱店登録申込
登録される事業者様は、必ず募集要項をお読みいただき、各項⽬を⼊⼒し、誓約事項に同意した上で申込を⾏ってく ださい。 ※申込完了後に、Google フォーム <forms-receipts-noreply@google.com>よりメールが自動配信されますので、ドメイン指定受信をされている方はご注意ください。

①申請者情報    ②店舗情報
③振込先⼝座情報  ④誓約事項
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Email *
①申請者情報
会社名・屋号 *
申請者⽒名 ※法⼈の場合は代表者名 *
申請者郵便番号(〒)※ハイフンなし *
申請者住所 *
申請者電話番号(⽇中連絡のつく番号でお願いします) ※ハイフンなし *
申請者FAX(ない⽅は " なし " とご記⼊ください) ※ハイフンなし *
②店舗情報
複数店舗がある場合は、1店舗ごとに登録申込をお願いします。
店舗名(フリガナも必ず記載下さい) *
店舗郵便番号(〒)※ハイフンなし *
店舗住所(奈良県以降をご記⼊ください) *
店舗電話番号 ※ハイフンなし *
店舗担当者名 *
店舗FAX(ない⽅は"なし"とご記⼊ください) ※ハイフンなし *
定休⽇
営業時間
業種(一つだけマークしてください) *
③振込先⼝座情報
☆必ず通帳を確認の上、ご記⼊ください。
金融機関名 *
⽀店名 *
銀⾏コード *
支店コード *
預金種別(一つだけマークしてください) *
⼝座番号 *
⼝座名義 *
⼝座名義フリガナ(通帳記載のとおりにご記⼊ください) *
④誓約事項
別紙取扱店舗募集要項の内容を全て確認し同意した上、下記④誓約事項の各号を遵守する事を誓約し、参加店舗の登録を申請します。 *
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