LSPMR : Formulir Self Assessment Risiko COVID-19
Formulir Deteksi Dini Corona virus Disease (COVID-19)
Nama Lengkap *
Email *
No. Telp / WA *
Nama Institusi / Perusahaan *
Tanggal kehadiran di LSPMR *
MM
/
DD
/
YYYY
Tujuan Kehadiran di LSPMR *
Usia *
Jenis Kelamin *
Pengecekan Risiko COVID-19
Pada Bagian selanjutnya, Anda akan diminta mengisi 7 pertanyaan terkait dengan riwayat selama 14 hari terakhir.

Setiap pertanyaan memiliki skor tersendiri dan pada akhir pengisian akan dihitung Poin Skor Total yang menentukan kategori besar kecilnya Anda memiliki risiko penyebaran COVID-19.

Berikut adalah kategori hasil total point self assessment :

1 : Risiko Kecil
2 - 4 : Risiko Sedang
>=5 : Risiko Besar

Tindak Lanjut :

1. Jika Risiko Besar, Anda diminta untuk tetap di rumah dan tidak datang ke LSPMR dalam waktu 14 hari ke depan.

2. Jika Risiko Sedang dan Kecil, Anda dapat datang ke LSPMR dan melalui ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Protokol Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 yang berlaku di LSPMR.
1. Apakah anda yakin ingin berkunjung ke LSPMR ? *
1 point
2. Apakah dalam 14 hari terakhir, anda pernah keluar rumah / tempat umum (pasar/mall, fasilitas kesehatan, kerumunan orang, dan lain-lain) ? *
1 point
3. Apakah dalam 14 hari terakhir, anda pernah menggunakan transportasi umum ? *
1 point
4. Apakah dalam 14 hari terakhir, anda pernah melakukan perjalanan ke luar kota / internasional (wilayah yang terjangkit / zona merah) ? *
1 point
5. Apakah dalam 14 hari terakhir, anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ? *
1 point
6. Apakah dalam 14 hari terakhir, anda memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP, atau terkonfirmasi COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan / satu rumah) ? *
5 points
7. Apakah dalam 14 hari terakhir, anda pernah mengalami demam / batuk / pilek / sakit tenggorokan / sesak nafas ? *
5 points
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of lspmr. Report Abuse