Évaluation du Risque de Diabète - Questionnaire FINDRISC
Toutes les informations sont obligatoires pour l'évaluation
ACCORD AU PROTOCOLE DE REPÉRAGE ET PRÉVENTION DU DIABÈTE
Toutes les informations que vous nous communiquez seront uniquement utilisées pour faciliter le suivi médical par l’ensemble de l’équipe pluriprofessionelle de la Maison de Santé et ne seront partagées à aucun tiers extérieur sans votre accord le cas échéant (si votre médecin traitant est extérieur à la MSP il sera informé de cette démarche).

Par cet accord de participation vous autorisez la Maison de Santé à créer ou à alimenter un dossier patient si un résultat positif à l’évaluation est constaté. Vous autorisez également la Maison de Santé à vous contacter par courrier postal, ou par courriel, pour vous indiquer les résultats ainsi que des Informations et recommandations complémentaires personnalisées.

*
Required
1. Merci de nous indiquer les informations suivantes :
Prénom *
Your answer
NOM *
Your answer
Numéro de téléphone *
(le plus joignable)
Your answer
Adresse postale (N°, Voie, Code postal, Ville) *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Votre sexe *
Votre poids en kg *
Your answer
Votre taille en cm *
Your answer
Le nom de votre Médecin Traitant *
notez "aucun" si vous n'en avez pas
Your answer
2. Un membre de votre famille est-il atteint de diabète?
*
3. Quel est votre tour de taille au niveau du nombril?
Utiliser un mètre ruban.
En position debout, disposez le ruban à mi-chemin entre le bas de la dernière côte et la partie supérieure de l'ose du bassin.
La valeur est notée à la fin d'une expiration normale à la hauteur du nombril.
sur un tshirt ou une chemise retirez 1cm
sur un pull + tshirt retirez 3cm
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Your answer
4. Pratiquez-vous au moins 30 minutes d'activité physique par jour?
au travail et/ou pendant vos temps de repos
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5. Combien de fois mangez-vous des légumes et des fruits?
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6. Avez-vous déjà pris des médicaments contre l'hypertension régulièrement?
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7. Vous a-t-on déjà découvert un taux de sucre sanguin élevé?
Glycémie à jeun supérieure à 1,10g/L
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