Questionnaire douleur du Dr M. Lévêque
En prévision d'un possible geste de chirurgie de la douleur, nous vous serions reconnaissant de bien vouloir prendre 40 min de votre temps pour remplir ce questionnaire indispensable à votre prise en charge.
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Pourquoi ce questionnaire ?
Venez-vous de répondre à un questionnaire de consultation avant celui-ci ?
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Avez-vous des enfants ? *
Si oui, quel âge a/ont il(s) ? *
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Depuis combien d'année l'exercez-vous ?
(nombre entier de 0 à 60)
Profession du conjoint
Logement
Etes-vous en 100% affection longue durée (ALD) ?
Si oui, pour quelle pathologie ?
Couverture sociale
Contexte - Contentieux
Pensez-vous que vous devriez recevoir une pension ou une indemnité ?
Existe-t-il un désaccord avec votre employeur, votre caisse d'assurance maladie ?
Sport(s) et/ou loisirs pratiqué(s) actuellement
Sport(s) pratiqué(s) et/ou loisirs AVANT les douleurs
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