UPTD PUSKESMAS MREBET
CEGAH COVID 19

Bapak/Ibu, Saudara/i dimohon kesediaannya untuk mengisi formulir yang ada dibawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk kepentingan kita bersama.

Wahai para Perantau berperilakulah seakan- akan sebagai pembawa virus maka lakukanlah self - isolated atau karantina mandiri di rumah agar keluarga dan orang lain tidak tertular

Hal - hal yang perlu diperhatikan saat melakukan self - isolated atau karantina mandiri adalah:

*Selalu gunakan masker, ganti setiap hari dan langsung buang ke tempat sampah tertutup, kemudian cuci tangan dengan benar

*Konsumsi makanan bergizi, istirahat yang cukup

*Upayakan di ruangan terpisah dengan anggota keluarga yang lain dan jaga jarak dengan orang sehat minimal 1 meter

*Hindari pemakaian bersama alat makan ( piring, sendok, garpu dan gelas ). Cuci alat makan dengan air dan sabun

*Tetap di rumah dan mudah dihubungi, jika terpaksa harus keluar rumah, gunakan masker, serta hindari kerumunan atau keramaian

*Jaga kebersihan rumah dan gunakan cairan desinfektan

*Hubungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat jika kondisi memburuk.

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih

Hormat Kami,


UPTD PUSKESMAS MREBET
PROTOKOL KESEHATAN PENANGANAN COVID 19
NAMA LENGKAP *
Your answer
JENIS KELAMIN *
DESA *
ALAMAT LENGKAP *
Your answer
UMUR TAHUN *
Your answer
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
TANGGAL PULANG (Tanggal sampai Mrebet) *
MM
/
DD
/
YYYY
TUJUAN PERJALANAN *
RIWAYAT KONTAK ERAT DENGAN PENDERITA POSITIF COVID - 19/ TERDUGA COVID - 19 *
KONDISI TUBUH ( Bisa lebih dari satu) *
Required
NO TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy