Formulario Atención Integral COVID-19
Complete el siguiente formulario para derivar al Comité de Atención Integral COVID-19 casos complejos de estudiantes afectados por la crisis socio-sanitaria en el contexto de la pandemia.
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Email *
Unidad o persona que realiza la Derivación *
En caso de seleccionar "Otro" indique cuál
Nombre completo de el/la estudiante que requiere la atención *
R.U.T. de el/la estudiante que requiere la atención *
Teléfono de el/la estudiante que requiere la atención *
Correo institucional de el/la estudiante que requiere la atención *
Dirección de el/la estudiante (Calle, Número) que requiere la atención
Comuna de residencia de el/la estudiante que requiere la atención
En caso de seleccionar "Otra" señale cuál (Comuna y Región)
Nombre persona de contacto de emergencia de el/la estudiante que requiere la atención
Teléfono de persona de contacto de emergencia de el/la estudiante que requiere la atención
Facultad de el/la estudiante que requiere la atención *
Carrera de el/la estudiante que requiere la atención *
Año de Ingreso a la Universidad de el/la estudiante que requiere la atención
Antecedentes / motivo de la derivación *
Área/s de evaluación prioritaria/s para el/la estudiante (puede seleccionar más de una) *
Required
Autorización de el/la estudiante que requiere la atención para el envío de los antecedentes al Comité de Atención Integral COVID-19 *
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