School Counseling Referral Form: 8th Grade PJHS

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Please complete this form to refer your student to see Mr. Beato, the 8th Grade School Counselor. You may contact me at dbeato@fuesd.org or 760-695-9810 if you have any questions. Thank you!

Complete este formulario para recomendar a su estudiante que vea a la senor Beato, la consejera escolar. Puede contactarme en dbeato@fuesd.org o 760-695-9810 si tiene alguna pregunta. ¡Gracias!

Student Name/ Nombre del Estudiante *

Grade/ Grado *

Teacher Name/ Nombre del Maestro(a)

Parent or Guardian Name/ Nombre del Padre o Tutor

Parent's Preferred Language/ Idioma Preferido de los Padres

English

Español

Other:

Clear selection

Behavior, Emotional, or Social Concerns / Comportamiento, Emocional, o Preocupaciones Sociales

Anxious or Worried/ Ansioso o preocupado

Attendance or Tardies/ Asistencia o tardanzas

Difficulty Controlling Emotions/ Dificultad para controlar las emociones

Difficulty with Focus or Attention/ Dificultad para concentrarse o prestar atención

Difficulty Following Directions/ Dificultad para seguir instrucciones

Peer Conflict or Problems/ Problemas con compañeros

Sad, Isolated, or Withdrawn / Tristeza, aislado, o retirado

Talks about Death or Suicide/ Habla de muerte o suicido

Other:

Academic Concerns/ Preocupaciones Académicas

Decline in work quality/ Decadencia en la calidad del trabajo

Homework Completion/ Terminación de tareas

Math/ Matemáticas

Reading/ Lectura

Study Skills (time management, organization, test-taking, note-taking)/ Habilidades de Estudio (gestión del tiempo, organización, realización de exámenes, toma de notas)

Other:

Clear selection

Outside Concerns/ Preocupaciones Externas

Death or Grief/ Muerte

Deployment/ Despliegue

Divorce or Separation/ Divorcio o separación

Illness/ Enfermedad

Use of Drugs or Drinking/ Uso de drogas o beber

Other:

Any other important information regarding this student?/ ¿Alguna otra información importante sobre este estudiante?

*TEACHERS ONLY/ SOLO MAESTROS* Previous interventions attempted:

Academic Intervention

Parent Phone Call

Parent Conference

Student Conference

SST

Other:

This form was completed by/ Este formulario fue completado por: *

Teacher or Staff/ Maestro(a)

Parent or Guardian/ Padre o Tutor

Administrator/ Administradora

Counselor/ Consejera

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