麻しん等の既往歴 および予防接種の履歴調査
締め切り:2021年3月 31日
     
お問い合わせ窓口: 教務学生課 046-250-8924  健康相談室 046-247-3131(代表)
母子手帳や証明書などの記録を確認してご回答ください。 ※手帳には平成で記されたものが多いので、 必ずご確認の上、すべて『西暦』に直してご回答ください。
学科 *
受験番号 *
名前 *
フリガナ *
生年月日 *
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麻しん(はしか)について *
麻しんにかかったことがある方へ。それは何歳の時ですか?
麻しんにかかったことがない方へ
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麻しんの予防接種1回目 受けている方は西暦で接種日をご記入ください
*麻しん単独、またはMRワクチン
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麻しんの予防接種2回目 受けている方は西暦で接種日をご記入ください
*麻しん単独、またはMRワクチン
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麻しんの抗体検査を受けたことがある方は、検査年月日と検査方法、結果をご記入ください (例:〇年〇月〇日 IgG-EIA法 16.0)
風しん(三日はしか)について *
風しんにかかったことがある方へ。それは何歳の時ですか?
風しんにかかったことがない方へ
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風しんの予防接種1回目 受けている方は、西暦で接種日をご記入ください
*風しん単独、またはMRワクチン
MM
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風しんの予防接種2回目 受けている方は、西暦で接種日をご記入ください
*風しん単独、またはMRワクチン
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風しんの抗体検査を受けたことがある方は、検査年月日と検査方法、結果をご記入ください (例:〇年〇月〇日 IgG-EIA法 16.0)
流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)について *
流行性耳下腺炎にかかったことがある方へ。それは何歳の時ですか?
流行性耳下腺炎にかかったことがない方へ
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流行性耳下腺炎の予防接種を受けたことがある方は、西暦で接種日をご記入ください
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流行性耳下腺炎の抗体検査を受けたことがある方は、検査年月日と検査方法、結果をご記入ください (例:〇年〇月〇日 IgG-EIA法 16.0)
水痘(みずぼうそう)について *
水痘にかかったことがある方へ。それは何歳の時ですか?
水痘にかかったことがない方へ
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水痘の予防接種を受けたことがある方は、西暦で接種日をご記入ください
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水痘の抗体検査を受けたことがある方は、検査年月日と検査方法、結果をご記入ください (例:〇年〇月〇日 IgG-EIA法 16.0)
ご回答ありがとうございました。麻しん等にかかったことがなく、予防接種を受けていない方は、入学前に接種しておくことをお勧めします。 ※ここで得られた情報は、本学園のプライバシーポリシーに基づき厳重に管理いたします。本学園における感染症対策のみに利用し、それ以外の目的には使用しません。 
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