Informes Información

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Nombre de Familiar

Nombre de Huésped

Edad del Huésped a Ingresar

Celular de Contacto *

Interés de Comunicación y/o Información *

Llamada

Presencial

Required

¿Dónde se encuentra el huésped? *

Casa Propia (Viviendo solo/a)

Asilo o Casa de Asistencia

Casa Familiar (hijo, sobrino, hermano o primo, etc.)

En otro estado, municipio o país

Required

Posible motivo de ingreso *

Necesidad de atención

Múltiples caídas

Vive solo

Demencia avanzada

Other:

Required

Fecha de Probable Cita *

YYYY

Hora de Probable Cita *

Time

Tipo de Habitación

Habitación Compartida 2

Habitación Compartida 3

Habitación Individual

Independencia y/o Dependencia

Camina por si solo

Camina con bastón o andadera

Silla de Ruedas

No deambula

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Capacidad Mental

Demencia Avanzada

Demencia con Ataques de Agresividad

Principios de Demencia

Sin Demencia

Clear selection

Esquema de Vacunación

COVID - 19 (Cualquier dosis y marca de vacuna)

Influenza

Neumococo

Other:

¿Cuándo le interesaría ingresar a su familiar? *

Inmediatamente

< 30 días

2 - 3 meses

> 6 meses

Required

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