Encontro De Saúde Mental 
Estamos organizando um encontro de Saúde Mental para gestantes, mães, pais e tentantes. Acontecerá no CIES (Centro Integrado de Especialidades em Saúde) da Universidade Feevale campus II, no seguinte dia e horário:
26/09/2025 ás 11 horas.
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Nome Completo (NOME + SOBRENOME) *
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Número da Moradia + complemento (BL/APTO/LOTE/CASA)

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Bairro (Completo, não abreviar) *
Cidade (Completo, não abreviar) *
TCLE (Termos de Consentimento Livre e Esclarecido)
AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
*Pela presente e na melhor forma de direito, eu AUTORIZO ou NÃO AUTORIZO, de forma gratuita, por prazo indeterminado, para uso com ou sem fins lucrativos, que a partir desta data, a ASPEUR/FEEVALE, com sede na cidade de Novo Hamburgo/RS, faça uso da(s) minha(s) imagem(ns), de meu nome e/ou do menor abaixo indicado, seja(m) ela(s) fotográfica(s), em vídeo(s) e/ou quaisquer outra(s) forma(s) de mídia, inclusive em divulgações jornalísticas ou publicitárias, produções fotográficas, audiovisuais e de gravações das minhas imagens e/ou do menor abaixo indicado, em materiais impressos e/ou eletrônicos, publicações internas e/ou externas, palestras e/ou materiais EAD, programas televisivos, nos sites Institucionais ou não, no canal do You Tube, nas redes sociais e/ou outros dessa natureza, inclusive no que se refere aos projetos de extensão. Declaro estar ciente da utilização de minha imagem/nome e/ou do menor abaixo indicado na(s) referida(s) mídia(s) e/ou divulgação(ões), está(ão) de acordo com meu interesse e responsabilidade, assinando a presente. Declaro, sob as penas da lei, que as informações preenchidas neste documento são verdadeiras, e estou ciente de que poderei receber visita de pessoa indicada pela Feevale a qualquer tempo, a fim de comprovar minhas condições socioeconômicas. Declaro também que todo e qualquer atendimento do projeto são realizados de forma gratuita.
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Ocupação *
Número de Gestações
Idade Gestacional (Atual - especificar semanas/meses)
Data da Última Menstruação
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Data Prevista do Parto
MM
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Número de Filhos
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