【新船橋i-care整骨院】ネット予約フォーム

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この度は【新船橋i-care整骨院】にお問い合わせありがとうございます。

下の予約フォームからご希望日時と時間とご連絡先をご入力をお願いします。

【お願い】

翌日までにご予約確定メールをお送ります。

当日ご予約をご希望の場合は、お電話またはLINEにてご連絡お願いいたします。

ご希望日時 *

※可能であれば複数候補日をご入力ください。

※ご希望日時に空きがない場合はメールまたはお電話でご連絡させていただきます。

※3月は火・木曜は休診日となります。

現在、お困りの症状はありますか？ *

※気になる症状があれば、チェックを(複数回答可)

首や肩の凝りがある

腰痛がある

急性期(寝違え・ぎっくり腰)の症状がある

肩の痛みがある

股関節(坐骨神経)の痛みがある

スポーツでの痛みがある

その他の症状がある

姿勢が悪いのが気になる

骨盤が歪んでいるのが気になる

その他

Required

可能であれば、お悩みの詳細をお聞かせください。

・どのような痛みやお悩みか

・いつからのお悩みか

・考えられる原因

・そのお悩みをどこまで改善したいか

など、思いつくままご記入ください

ご希望の施術はございますか？ *

※施術はスタッフと相談後、変更も可能です。現在の希望を教えて下さい。

全身筋膜整体(治療コース)

姿勢矯正コース

骨盤矯正コース

アクティブストレッチ

来院時、相談したい

Required

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携帯番号（携帯がない場合は固定電話） *

メールアドレスのご記入をお願いします。(予約が決まりましたら、返信させていただきます) *

当院を知ったきっかけを教えてください‼ *

その他、質問や相談があればお願いします。

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