FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MAN 1 KOTA MADIUN JALUR REGULER
DIISI DENGAN HURUF BESAR
NAMA LENGKAP: *
ALAMAT LENGKAP: [JALAN, RT, RW, DESA/KELURAHAN, KECAMATAN, KAB/KO] - HARAP DILENGKAPI. *
NISN: *
TEMPAT LAHIR: *
TANGGAL LAHIR: *
MM
/
DD
/
YYYY
ASAL SMP/MTs: *
NOMOR HP/WA: *
JENIS KELAMIN: *
NOMOR HP/WA: *
STATUS DALAM KELUARGA: *
ANAK KE - : *
NAMA AYAH: *
NAMA IBU: *
ALAMAT ORANG TUA: [JALAN, RT, RW, DESA/KELURAHAN, KECAMATAN, KAB/KO] - HARAP DILENGKAPI. *
PENGHASILAN AYAH: *
PENGHASILAN IBU: *
NOMOR HP/WA ORANG TUA: *
HOBI: *
CITA-CITA: *
JARAK DARI RUMAH KE MAN 1 KOTA MADIUN: (KM) *
KENDARAAN YANG DIGUNAKAN UNTUK BERANGKAT: *
NOMOR KARTU INDONESIA PINTAR / PROGRAM KELUARGA HARAPAN: (JIKA MEMILIKI)
UKURAN SERAGAM: *
BERKAS YANG DIKUMPULKAN SAAT DAFTAR ULANG: 1. FOTOKOPI KK, AKTE KELAHIRAN, NISN 2. FOTOKOPI KIP / PKH (JIKA PUNYA) 3. FOTO BERWARNA UKURAN 3 x 4, 2 LEMBAR 4. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN LULUS/IJAZAH SMP/MTs *
Required
KESANGGUPAN DAFTAR ULANG (PEMBAYARAN DAN PENGAMBILAN SERAGAM) PADA TANGGAL: *
MM
/
DD
/
YYYY
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN: 1. BERSEDIA MENAATI SEMUA TATA TERTIB DAN PERATURAN MADRASAH. 2. APABILA MENGUNDURKAN DIRI, SERAGAM YANG TELAH DIBELI TIDAK AKAN DIKEMBALIKAN. 3. BERSEDIA MASUK WA GROUP YANG DISEDIAKAN. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy