COVID test-vraag
Met dit formulier kan je een telefonisch contact of een Corona-test aanvragen bij één van De Mistel huisartsen. Na invullen van het formulier en het verzenden, nemen wij in principe dezelfde werkdag (maandag tot vrijdag) contact op.
Vul dit formulier zo volledig als mogelijk in, zo kunnen we ook snel alle aanvragen verwerken.
AANDACHT: belangrijk is, dat je reeds patiënt bent bij ons in de praktijk, en we uw e-ID al eens hebben kunnen inlezen
Email address *
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
GSM/telefoon (waarop je steeds bereikbaar bent) *
Jouw situatie *
Required
Heb je een waarschuwing ontvangen in de Coronalert-app? *
Bij gebruik Coronalert-app: na klikken op "Genereer code", welke datum staat er waarop je besmettelijk werd?
MM
/
DD
/
YYYY
Bij gebruik Coronalert-app: gegenereerde identificatiecode (17 cijfers):
Nog iets extra dat je wil meegeven?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy