WATSU Session Consultation Form
WATSUセッション予約後の受付フォームです。一人分ずつ記入してください。
Please fill in the form for each person who will receive a Watsu session. Write your Email address below.

ご予約の申し込みはこちらから。
If you haven't booked your session, please go to the link.
http://watsucenter.jp/watsu_contact/
Email address *
お名前 Name *
Your answer
性別 Sex *
電話番号 Phone Number *
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予約日 Reservation Date *
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レンタル品 Rentals
プール使用料、ロッカー使用料、バスタオルのレンタルは料金に含まれています。お化粧はプールに入る前に落としていただく必要がありますので、化粧品などをご持参ください。 Your access to the pool facility and towels are included in the price. Please bring your cosmetics if necessary because you are asked to wash it off before entering the pool.
メニュー
お支払いは現金のみとなります。あらかじめご了承ください。
緊急連絡先 Emergency Contact *
万が一の場合の緊急連絡先の氏名、続柄、電話番号を記入してください。 Please fill in the contact name, phone number and your relationship to the person in case of emergency.
Your answer
身体の状態 Physical Conditions
現在痛みがある部位や、触れて欲しくない部位、そのほか不定愁訴はありますか?(慢性の肩こり、腰痛、睡眠不足、体調不良など) Please write anything you would like the therapist know about your physical condition.
Your answer
常備薬 Medication
現在薬を服用されていますか? Please write if you are on any medication.
Your answer
連絡&ご要望 Messages
何かセラピストにお伝えしておくべきことがありましたらご自由にお書きください。Please feel free to write your message or requests.
Your answer
必ずお読みください。
● 以下の症状のある方にはWATSUは適切ではありません。
発熱・酒酔い・中耳炎・てんかん・各種の感染症・完全に閉じていない傷口・極端な高血圧や低血圧・心疾患(心不全や不安定狭心症など)・呼吸器官の疾患や1500ml以下の低肺活量・尿路感染症・腸失禁・末梢動脈疾患・1ヶ月以内の脳内出血・重度の糖尿病・水分調整ができない腎臓疾患・体温調節が困難な疾患、障害・長期のステロイド使用・気管切開術後・感覚障害・熱に敏感な硬化症・3ヶ月以内の人口骨頭やそのほかの手術・完治していない骨折などのケガ・不安定な妊娠期

● WATSUは医療もしくは医療類似行為ではありません。施術による精神的・肉体的影響については責任を負いかねますのであらかじめご了承ください。

● 施術にあたっては、当然ながら、お客様の安全・安心はもとより、スタッフの安全・安心、および周囲の利用者様の安全・安心が何よりも優先いたします。その安全・安心が確保できない状況であるとスタッフが判断した場合には、施術を中止することがございますので、予めご了承ください。

● お客様の都合によるキャンセルにつきましては、キャンセル料金をお申し受けいたします。
【当日: 料金の50%】【予約時間以降: 料金の100%】

● お預かりする個人情報は沖縄WATSUセンターにて厳重に管理し、WATSUに関する調査研究(匿名)、およびお客様に対する情報提供、緊急時のご連絡のためだけに利用し、それ以外の目的で外部に漏洩することはありません。


IMPORTANT NOTE
Please read the following and agree to the terms.

● The following conditions are not suitable for Watsu treatment.
Fever over 100 degrees, Epilepsy, Cardiac failure, open wounds, Respiratory disease of vital capacity less than 1500cm2, Bowel incontinence, Infectious diseases, Uncontrolled blood pressure, Unstable angina, cardiac arrhythmias, Cerebral hemorrhage, Chlorine sensitivity, Recent hip replacement, Recent spinal surgery, Acute ligamentous instability, Recent bone fracture, Pain with spinal range of motion, Frequent ear infections

● WATSU is not a medical treatment. You are kindly asked to be responsible for your own medical conditions.
It is our primary concern that the safety and comfortability is maintained throughout for everyone, including the client, the therapist, and any other guests. If the therapist judges that the consented safety and comfortability may be challenged during the Watsu session, the therapist has a right to suspend the session until the threat is neutralized.

● Cancellation fee is 50% on the day of the appointment. 100% after the appointment time.

● Your personal information will be used for anonymous research study about Watsu and for sending you promotional information. It will be secured by Okinawa Watsu Center and will not be used or leaked to any other parties and purposes.
上記を読んで同意しますか? *
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