WATSU Session Consultation Form
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Email *
お名前 Name *
English speakers do not need to fill this.
性別 Sex *
生年月日 Birthday *
電話番号 Phone Number *
予約日 Reservation Date *
レンタル品  Rentals
プール使用料、ロッカー使用料、バスタオルのレンタルは料金に含まれています。お化粧はプールに入る前に落としていただく必要がありますので、化粧品などをご持参ください。  Your access to the pool facility and towels are included in the price.  Please bring your cosmetics if necessary because you are asked to wash it off before entering the pool.
緊急連絡先 Emergency Contact *
万が一の場合の緊急連絡先の氏名、続柄、電話番号を記入してください。  Please fill in the contact name, phone number and your relationship to the person in case of emergency.
身体の状態  Physical Conditions
現在痛みがある部位や、触れて欲しくない部位、そのほか、慢性の肩こり、腰痛、睡眠不足などの体調不良はありますか?  Please write anything you would like the therapist know about your physical condition.
 常備薬  Medication
現在薬を服用されていますか?  Please write if you are on any medication.
連絡&ご要望 Messages
何かセラピストにお伝えしておくべきことがありましたらご自由にお書きください。Please feel free to write your message or requests.
● 以下の症状のある方にはWATSUは適切ではありません。

● WATSUは医療もしくは医療類似行為ではありません。施術による精神的・肉体的影響については責任を負いかねますのであらかじめご了承ください。

● 施術にあたっては、当然ながら、お客様の安全・安心はもとより、スタッフの安全・安心、および周囲の利用者様の安全・安心が何よりも優先いたします。その安全・安心が確保できない状況であるとスタッフが判断した場合には、施術を中止することがございますので、予めご了承ください。

● お客様の都合によるキャンセルにつきましては、キャンセル料金をお申し受けいたします。
【当日:  料金の50%】【予約時間以降: 料金の100%】

● コロナ感染拡大予防のため、当日朝9:00までに検温の結果、予約を断念される場合には、キャンセル料金はいただきません。

● お預かりする個人情報は沖縄WATSUセンターにて厳重に管理し、WATSUに関する調査研究(匿名)、およびお客様に対する情報提供、緊急時のご連絡のためだけに利用し、それ以外の目的で外部に漏洩することはありません。

Please read the following and agree to the terms.

● The following conditions are not suitable for Watsu treatment.
Fever over 100 degrees, Epilepsy, Cardiac failure, open wounds, Respiratory disease of vital capacity less than 1500cm2, Bowel incontinence, Infectious diseases, Uncontrolled blood pressure, Unstable angina, cardiac arrhythmias, Cerebral hemorrhage, Chlorine sensitivity, Recent hip replacement, Recent spinal surgery, Acute ligamentous instability, Recent bone fracture, Pain with spinal range of motion, Frequent ear infections

● WATSU is not a medical treatment.  You are kindly asked to be responsible for your own medical conditions.
It is our primary concern that the safety and comfortability is maintained throughout for everyone, including the client, the therapist, and any other guests.  If the therapist judges that the consented safety and comfortability may be challenged during the Watsu session, the therapist has a right to suspend the session until the threat is neutralized.

● Cancellation fee is 50% on the day of the appointment. 100% after the appointment time.

● Your personal information will be used for anonymous research study about Watsu and for sending you promotional information.  It will be secured by Okinawa Watsu Center and will not be used or leaked to any other parties and purposes.

上記を読んで同意しますか? *
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