NUOTATA ECO-STORICA DEL CONERO 2018 - MODULO ISCRIZIONE
TERMINE ISCRIZIONE: 10 AGOSTO 2018. L'iscrizione sarà completa solamente dopo l'invio della copia del certificato medico sportivo agonistico e della ricevuta del versamento effettuato mediante bonifico bancario all'indirizzo comunica@cisei.info. TUTTI I NUOTATORI IN SOLITARIA E GLI STAFFETTISTI SONO TENUTI A COMPILARE IL PRESENTE MODULO PER POTER GARANTIRE LA COPERTURA ASSICURATIVA NOMINATIVA.
Cognome: *
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Nome: *
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Data di nascita *
MM
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DD
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Luogo di nascita *
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Sesso *
Codice Fiscale *
Necessario per la copertura assicurativa nominativa - In alternativa per gli stranieri che non hanno c.f. indicare tipologia, n. e scadenza di un documento identificativo valido ed inviarne copia x mail a comunica@cisei.info
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Indirizzo e numero civico di residenza *
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Città di residenza *
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Provincia *
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CAP *
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Nazione *
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Cellulare *
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Email *
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Data di scadenza certificato medico sportivo agonistico
Nel caso in cui, alla data di compilazione del presente modulo, il certificato non sia stato ancora rinnovato dovrà esserne inviata copia conforme a comunica@cisei.info non appena in possesso e comunque entro il 10/08/18 pena l' esclusione dalla gara.
MM
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Società sportiva di appartenenza/tesserato a:
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Desideri iscriverti alla: *
Aderisco al momento conviviale con antiche ricette? *
Barrare la casella d' interesse. Il pranzo è incluso per tutti i nuotatori iscritti alla 80 STADI SOLITARIA, alla 80 STADI STAFFETTA e a tutti i Kayakers-assistenti dei nuotatori in gara.
Verserò in aggiunta alla mia quota di iscrizione il supplemento di euro 10,00 per ogni persona non iscritta alla gara che parteciperà insieme a me al momento conviviale
Inserire il n. di persone non iscritte alla gara che parteciperanno al pranzo con i Nomi e Cognomi.
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