自由民主党　党員登録フォーム
自由民主党東京都第十三選挙区支部（支部長：土田しん）の党員登録フォームです。

党員になることで、総裁選挙の際に、一票を投じ、自分の手で総裁を選ぶことが出来ます。

以下のフォームに必要事項をご入力の上、ご送信をお願い致します。ご指定のご住所に「説明資料・入党申込書」を郵送でお送りいたします。

※総裁選の行われる年の前年と前々年の２年間継続して党員である必要があります。
※年間の党費は4,000円、ご家族の方も入党される場合はご家族分の党費は2,000円となっております。
※党費のお支払いは現金または振込対応のみとなります。詳細はお送りいたしますご案内資料をご覧ください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
例：土田　慎
※ご家族の方も党員登録される場合は、ご家族のお名前の欄にご入力をお願い致します。
お名前のフリガナ
例：ツチダ　シン
ご家族のお名前※ご家族も入党される場合のみ記入
ご家族の方もご入党いただく場合、こちらにご家族全員分のお名前をご記入ください。
例：土田　太郎　男
　　土田　花子　女

ご家族のお名前のフリガナ
ご家族の方もご入党いただく場合、こちらにフリガナをご記入ください。
例：ツチダ　タロウ　
　　ツチダ　ハナコ
郵便番号 *
説明資料・入党申込用紙をお送りさせていただくご住所の郵便番号をご記入ください。
例：121-0816
ご住所（都道府県、市区町村、番地） *
説明資料・入党申込用紙をお送りさせていただくご住所をご記入ください。
例：東京都足立区梅島2-2-10 
ご住所（マンション名・部屋番号）
説明資料・入党申込用紙をお送りさせていただくご住所のマンション名・部屋番号をご記入ください。
例：楠ビル201
お電話番号
*
ご連絡させていただく際のお電話番号をご記入ください。
メールアドレス
*
ご連絡させていただく際のメールアドレスをご記入ください。
自由記入欄（任意）
ご質問や補足事項のある方はこちらにご記入をお願い致します。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 土田しん事務所.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms