ブックレット(おなかの赤ちゃんと家族のために)依頼フォーム(星編・月編)
このブックレットは、おなかの赤ちゃんに病気や障がいの可能性を告げられた妊婦さんやご家族のためのブックレットです。
「月編」は、妊娠を継続することを考えている方へ。「星編」は、妊娠を継続しないことを考えている方へ。
2つを1冊にまとめ、どちらからでも読めるように装本しました。妊娠を継続するか迷う方もいらっしゃると思います。そんなときはぜひ「月編」、「星編」両方を読んでみてください。
また、初版のブックレットは誤字脱字や表現に一部誤りがあることが確認されています。あらかじめご了承ください。

※初版のお取り扱いに関する注意事項とお願い※
印刷版、ダウンロード版ともに、全国の現状に即したものかを調べるための調査目的で無料配布としています。
印刷版は、上記をご理解頂いた上でお読みくださる方々に配布しています。医療機関や行政の方などで、御協力者が複数いらっしゃる場合には、複数冊お送りいたします。
ダウンロード版に関しては、印刷製本するためのものではなく、内容をご確認頂くためのものとしています。ご家族内や同一施設内でPDFファイルの共有を頂くことは構いませんが、フィードバックへの御協力も併せてお願いいただければ幸いです。なお、改善点を反映した第二版を公開した際にご連絡できるよう、直接URLの共有ではなく、こちらのアンケートフォームの申し込み受付から各自ダウンロード頂きますよう宜しくお願いします。
団体でのご利用の際には読み替えなど行っていただき、皆様にいただいたフィードバックアンケートをもとによりよいブックレット制作を行いたく、些細なことでも構いませんので、読了後のアンケートのご協力も何卒宜しくお願い致します。
これらに同意される方は、アンケートフォームよりお申込みをお願い致します。
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お名前(ニックネーム可) *
郵送版をご希望の方は郵送先に届く宛名を(ニックネーム以外)をご記載ください。
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性別 *
お申込みされる方の性別のチェックをお願い致します。
年齢 *
このブックレットをどのようにして知りましたか? *
今後の広報先の参考のために、SNS名やWebサイト名、ニュース番組の詳細なご回答にご協力をお願い致します。インターネットニュースの場合、どのサイトかその他欄にご記載をお願い致します。
Required
ブックレットの利用シーンについて *
今回のブックレットがどのようなシーンで利用されるのか確認のためのアンケートです。ブックレットが欲しいと思ったきっかけを教えてください。該当しない場合、詳細な記載をお願い致します。
Required
現在の状況について *
今回のブックレットがどのような方がご覧になっているのかの確認のためのアンケートです。現在の状況についてチェックをお願い致します。該当しない場合、その他欄に詳細な記載をお願い致します。
Required
読みたいブックレットはございますか? *
今回のおなかの赤ちゃんと家族のために(月編星編)に加え、現在以下のブックレットを制作中です。関心のあるブックレットにチェックをお願いします。該当するものがない場合、「その他」欄にチェックの上、次のご意見の解答欄に記載をお願いします。
Required
ブックレットや胎児ホットラインにご意見やご感想ありましたら、ご記入お願いいたします。
Your answer
ダウンロード版、郵送のどちらをご希望ですか? *
ダウンロード版と郵送をお選びいただけます。初版限定でブックレット代金含む送料も無料でお届け致します。*郵送、ダウンロード後は個人の範囲でご使用ください。無断での製本や販売、転載やコピーは禁じます。これらに同意される方のみ選択画面をお進みください。
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