口腔がん検診(無料)Web申込み2020
令和2年12月6日(日)　　午前9:00~午後1時まで　　場所　保健センター2F
一般社団法人 野田市歯科医師会、共催：野田市
申し込み締切は令和2年11月2日(月)です
申し込みされた方には、
11月下旬に歯科医師会より「はがき」でご案内いたします
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1.氏名　 (全角文字) *
　　　　(例）野田　花子
2.生年月日 *
（入力例：昭和29年3月31日  または  S290331  または  1954-03-31 など）
3.  住所　 *
千葉県野田市
4.電話番号 (半角文字) *
　　（例： 7129-1234　、090-1234-5678　）（半角数字）
5.メールアドレス(お持ちの方）
6.かかりつけの歯医者さんを、ご記入下さい。
（未記入可能）
7.相談内容や気になる症状などございましたら記載下さい。
（未記入可能）
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