Большие Дружеские Маневры Весна 2021
Дата: 23 мая, 2021 г.
Адрес: Стадион Amateur Stadium Варшавское шоссе д. 14 стр. 14
https://vk.com/bdmanevry http://www.manevry.ru/
Email *
Ф.И.О. *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Пол *
Контактный телефон *
Номер полиса ОМС (ДМС) *
Номинация *
Были ли у Вас травмы в течение последних трех лет? Если да, укажите, когда и какие: *
Были ли у Вас операции в течение последних трех лет? Если да, укажите, когда и какие: *
Были ли у Вас выявлены: онкологические заболевания (доброкачественные/злокачественные), болезни крови, сахарный диабет, туберкулез? Если да, укажите, когда и какие: *
Связана ли Ваша работа с профессиональными вредностями? Если да, укажите, когда и какие: *
Имеете ли Вы аллергические реакции на лекарственные препараты? Если да, укажите, когда и какие: *
Я, нижеподписавшийся(шаяся) подтверждаю, что информация о состоянии моего здоровья верна.Я согласен(на) с тем, что организаторы Больших Дружеских Маневров не несут ответственности за ухудшения состояния моего здоровья в случае предоставления мною в анкете неверной информации или сокрытия данных о состоянии моего здоровья.В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, контактный(е) телефон(ы), данные полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну и иные персональные данные, ставшие ему известными во время осуществления профессиональной деятельности.Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию информации. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy