FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
POLITEKNIK DHARMA PATRIA
JL. Letjend. Suprapto No. 73 Kebumen 54316
Telp. 0287-383 800, 381116
Website : www.kampus-indonesia.com | politeknik-kebumen.ac.id
Email Address : politeknik.online@yahoo.com
SELAMAT BERGABUNG DI POLITEKNIK DHARMA PATRIA KEBUMEN
No. Induk Kependudukan (KTP) / No. Kartu Keluarga (KK) *
Your answer
Nama Lengkap *
Your answer
Alamat Lengkap (RT, RW, Kel., Kec., Kota/Kab., Kode Pos) *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Telepon Rumah *
Your answer
No. HP *
Your answer
Email *
Your answer
Asal SLTA *
Jika memilih nomor 5 (dari Pertanyaan "Asal Perguruan Tinggi")
(Sebutkan nama perguruan tinggi dan jurusannya)
Your answer
Nama Asal SLTA *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy