9/29(日)ギャラクシティ・プラネタリウムコンサート・申し込みフォーム
午前の部、障がいをお持ちのお子さん、多胎児とその関係者の方のみ受付中です。午後の部は満席となりましたので、当日券をご利用ください。(9/4)
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Q.1 お申し込みの公演時間にチェックを入れてください。
Q.2 お申し込みされる方の人数をお知らせください。(代表者の方を含めての人数をご記入ください。)
Q.3 車椅子席のご利用はございますか?(車椅子席には限りがございます。会場はドーム型となっておりまして、段差もございますので、心配な方はご相談ください。)
Q.4 代表者の方のお名前をご記入ください。 
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  ふりがな
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Q.5 同伴者の方のお名前(ひらがな)をお書きください。お子様の場合は、おなまえ(かな)、年齢やお体の状態についてご記入ください。         記入例;山田花子、 やまだたろう 5才、  やまだじろう 3才 ダウン症、
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Q.6  当日の連絡先(携帯電話など)
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Q.7 お住まいはどちらですか
Q.8 特別な配慮が必要な場合や障がいの状況などを差し支えない範囲でご記入ください。例:暗くなると、声を上げてしまう可能性があるので、そのときはそっと見守ってほしい。
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Q.9 当日は、障がい者や乳幼児の支援の必要性を社会に広く知って頂くために、記録用およびメディアの取材についても検討しております。当日カメラ撮影についてご了承いただけますでしょうか?(なお、撮影不可の場合、個別にご相談させて頂ければと存じます。)
Q.10 ご意見、ご希望があればご記入ください。
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