Tuliskan waktu penggunaan ruangan laboratorium secara lengkap mencakup tanggal, hari, dan jam.

Tuliskan dengan jelas alat/modul/bahan yang dipinjam disertai lama waktu peminjaman (dari tanggal berapa hingga tanggal berapa)

Saya telah mengisi formulir ini dengan benar, segala bentuk keteledoran baik disengaja maupun tidak dalam penggunaan ruangan maupun peminjaman alat merupakan tanggung jawab saya pribadi. Dengan mencentang isian dibawah, saya menyetujui hal tersebut.