Registration 
"4th International PoCUS 2025 Siriraj Bangkok Workshop"
The Salil Hotel Riverside Bangkok, Bangkok, Thailand
13rd - 15th February 2025
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
👆  กรุณาระบุอีเมล์ของท่านให้ถูกต้อง 
Pls. specify a correct e-mail.
คำนำหน้า (Title) *
คำนำหน้าชื่ออื่นๆ (โปรดระบุ)
Others title *
ชื่อ (Name) *
นามสกุล (Last name) *
สถาพภาพ(Profession) *
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ/เลขที่ใบอนุญาต (License No.) *
สถานที่ทำงาน (Workplace) *
รพ.XXXXXXX / สถาบันXXXXX 
ที่อยู่  (Mailing Address) *
(ที่ติดต่อได้สะดวก)
โทรศัพท์มือถือ (Mobile) *
ที่สามารถติดต่อได้
โทรศัพท์  (Tel) *
ที่สามารถติดต่อได้
อาหารพิเศษ (Soecial Food) *
ลงทะเบียนประชุมวิชาการ Registration :  "4th International PoCUS 2025Siriraj Bangkok Workshop" 13rd - 15th February 2025
Registration Fee
Local delegates: 
Registration 13rd-14th February 2025
 *
Local delegates: 
Registration 15th February 2025 (Advance)
 *
Local delegates: 
Registration 13rd-15th February 2025 
 *
Oversea delegates: 
Registration 13rd-15th February 2025
 *
Deadline Registration: 31-January-2025 

(Registration fee is not including bank service charge and accommodation. Please note registration will only be valid upon receipt of the full payment according to the deadline indicated. An email confirming registration will only be sent after receipt of the required fees. On-site registration is not encouraged. Workshop is not provided to on-site registrants. )

Payment method: *** All bank charge shall be borne by payee***

¨ Payment by transfer to Bank Account below:

Bank Name: The Siam Commercial Bank Company Limited Branch: Siriraj Branch

Bank Address: 2 Wanglang Rd, Siriraj Bangkoknoi, Bangkok 10700 Thailand

Account Name: Dr. Suwimon Tangwiwat and/or Dr. Pathom Halilamian

Account Number: 016-419953-9 Swift Code: SICOTHBK
หลังโอนแล้วกรุณาส่งสลิปหลักฐานการโอนเงิน 👇ไปที่
email แบบร่วมทั้งฟอร์มลงทะเบียนและหลักฐานการชำระเงินมาที่ 
คุณรานี Email: sirirajanes@gmail.com 

(Please kindly submit your registration form and proof of payment) For more information, please contact: Ms. Ranee R. 
Tel. +66 2419 7975 ext. 201 or E-mail: sirirajanes@gmail.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms